胃がんは.中国をはじめ世界中で最も多く見られる悪性腫瘍の一つであり.その発生率および死亡率は.現在でも悪性腫瘍のトップ3に入っています。 東アジアでは.日本.韓国.中国が胃がんの発生率が高い地域ですが.その発生率の特徴は様々です。 一般的に.日本と韓国では早期胃がんの割合が高く.診断される患者さんの60％以上を占めています。 しかし.中国ではこの数値は5％を下回っており.胃がんと診断された患者さんのほとんどが進行期で.中にはすでに腫瘍が広がっていて根治手術ができない状態で診断される方もいるほどで.予後は悪いと言われています。 そのため.中国における胃がん治療の状況は.まだまだ深刻です。 医療技術の急速な発展に伴い.胃がんを治すには.現時点ではまだ手術しか方法がないのです。 その他の化学療法.放射線療法.介入療法などの補助療法は.最新かつ高度な技術を駆使しても.病気の進行をある程度遅らせることができるだけで.治癒を達成することはできません。 1881年にオーストリア・ウィーン大学のビロート教授が世界で初めて胃がん手術を行って以来.科学技術の発展と医師の胃がんに対する理解の深まりとともに.この100年の間に胃がん手術は大きな進化を遂げました。 21世紀に入り.全国の多くの消化器内科医や学者の絶え間ない探求により.切除可能な進行性胃癌に対するD2根治手術（胃全摘術または遠位胃切除術＋第1.2ステーションのリンパ節郭清）が徐々に標準手術として確立し.胃癌患者の全生存率や無病生存率が大きく改善されるようになりました。 従来.胃がんの手術は開腹手術を基本として行われてきました。 また.「見える化」「操作性」にも優れています。 しかし.このような手術は通常.長い腹部切開を必要とし.ほとんどの患者が500px以上.中には750pxにも達する。 手術の外傷が大きく.患者の回復が遅いため.術後短期間のQOLが悪くなってしまう。 腹腔鏡下手術は開腹手術をベースに開発された新しい手術法で.外傷が少ない.術中出血が少ない.周術期のQOLが良い.術後の回復が早いなどの特徴があり.すぐに世界中の幅広い外科医や学者に受け入れられています。 腹腔鏡手術は当初（1990～2000年）.主に良性疾患の外科治療（腹腔鏡下胆嚢摘出術.腹腔鏡下虫垂切除術.腹腔鏡下ヘルニア修復術など）に用いられていました。 ここ10年では.悪性腫瘍の外科治療に徐々に適用されています。 消化管の外科治療では.大腸がんの外科治療で腹腔鏡手術がより広く用いられています。 胃がんの外科治療では.腹腔鏡手術が開腹手術と同じ効果を得られるかどうかは.まだ大きな議論の余地があると言われています。 ご存知のように.胃がんの手術においてリンパ節郭清は非常に重要なステップです。 胃がんの手術は.主にリンパ節郭清が完全かつ適切に行われているかどうかで.手術の水準が決まると言われています。 以上のように.開腹手術は大切開にもかかわらず.明瞭な視界.広い手術スペース.操作性.短い学習曲線から.消化器外科医.特に初療医に好まれる手術方法である。 腹腔鏡手術は.操作できるスペースが少なく.高い技術と長い学習曲線が必要で.経験豊富な外科医のチームが巧みに連携して手術を完了させる必要があります。 私は.中国の大きなセンターで医師チームが行う腹腔鏡下胃がん手術のほとんどを見学してきました。 患者の体位は.ほとんどが平座位で.一部平臥位もあります。 手術中.オペレーターの位置も様々ですが.私のチームのオペレーターは通常.患者さんの左側に位置し.反対側にアシスタントが付き.スコープを持つ手は患者さんの股の間です。 オペレーターによっては.患者さんの右側に立ったり.足の間に入ったり.操作箇所によって立ち位置を変えています。 これらの手術の目的は.リンパ節郭清をより簡単に.より完全なものにすることです。 遠位胃癌根治術では.大弯のリンパ節郭清は4sb群のリンパ節までで終了し.それ以上の上方郭清は行わず.比較的容易に行うことができ.現在ではより広く受け入れられ実践されています。 胃全摘術の場合.リンパ節郭清の難易度や焦点は主に10.11d群.すなわち脾門部や脾動脈から遠位のリンパ節になります。 現在の見解では.胃全摘術は.特に腫瘍が脾門に近い場合.この2つのリンパ節群を完全に除去する必要があります。 開腹手術では.腹腔外クリアランス.つまり脾臓と膵臓を完全に解放し.この部分の組織を腹腔外に出して.リンパ節を完全にクリアランスしやすくする必要があります。 しかし.腹腔鏡手術では.スペースや操作の制約からこのステップを完了することが困難であるため.腹腔鏡下胃癌手術において.10群および11d群におけるリンパ節郭清が不完全になる可能性は.依然として議論のある問題である。 また.肥満.リンパ節の肥大・癒着.周辺組織との分離の困難さなども.リンパ節郭清が困難で不完全になる原因のひとつとされています。 まとめると.中国ではリンパ節郭清の技術が成熟し.センターチームの規模も大きくなったが.患者を適切に選択し.術中に適切な判断をすることが不可欠であると考える。 どのような手順で.どのような決定を下すにしても.患者さんの利益を第一に考えるべきです。 術前評価で腹腔鏡手術が困難な場合は.従来の開腹手術を行う。 術中腹腔鏡で標準的なリンパ節完全郭清ができない場合は.迅速かつ断固とした中間開腹手術となるようにする。 腹腔鏡手術が開腹手術と同等の長期生存率を達成できるかどうか 腹腔鏡下胃がん手術が胃がん手術の代替となり得るかどうかを評価する上で最も重要な指標は.その長期生存率が開腹手術と同等であるかどうかということです。 腹腔鏡下消化器手術の中でも.腹腔鏡下結腸癌手術は最もエビデンスに基づく医学的根拠が強く.いくつかの大規模な国際前向き多施設共同無作為化比較試験において.腹腔鏡下結腸癌根治手術は対応する開腹手術と同等の治癒成績を達成し.両者の長期生存期間に有意差はないことが示されています。 National Comprehensive Cancer Network (NCCN)も.適切な大腸がん患者に対して.利用できるセンターでは腹腔鏡手術を推奨しています。 胃癌に対する腹腔鏡下根治手術は.大腸癌と異なりエビデンスレベルが低く.発表された論文の多くは.手術手技.周術期評価.短期成績が中心で.論文数が少なく.症例数が少なく.レトロスペクティブな研究がほとんどである。 このような状況にはいくつかの理由があると筆者は考えている。 まず.胃がんの発生率は世界的に偏りがあり.大規模な臨床研究が確立している欧米では発生率が低く.多くの症例を集めることが困難であることだ。 第二に.リンパ節郭清の意義や範囲について見解が分かれており.米国ではほとんどの専門家や学者がD1リンパ節郭清を推奨し.欧州ではリンパ節郭清を推奨しない国さえある。 一方.中国.日本.韓国を中心としたアジア諸国では.進行切除胃がんに対してD2リンパ節郭清が標準手術法として一致して考えられている。 最後に.胃がんの発生率が高い国での腹腔鏡下胃がん手術の根治性については.まだまだ議論があります。 しかし.筆者の考えでは.新しい技術や手法が生まれ.認知され.広く使われるようになるには時間がかかり.専門家や学者の総力を結集することが必要である。 胃がんの発生率が高い中国において.胃がん患者をいかに合理的に治療するかは.目の前の重大な問題である。 化学療法や放射線療法などの補助療法では胃がん患者の生存率が上がらないため.QOLを重視し.周術期の全身状態を改善した人間中心.患者中心の.より合理的な外科治療が私たち外科医の仕事の中心となっています。 腹腔鏡手術は.胃がんの外科治療において一定の効果を発揮していますが.より一般的な治療法として選択されるようになるには.まだ長い道のりがあります。 しかし.私たちは腹腔鏡の合理的な利点をしっかりと信じ.短期的には自分たちの腹腔鏡開発の持続的な道筋を作る努力をしなければなりません。