良性骨腫瘍および腫瘍様良性骨腫瘍：骨腫.骨様骨腫.骨軟骨腫.軟骨芽細胞腫など；腫瘍様疾患：孤立性骨嚢胞.動脈瘤性骨嚢胞.骨繊維異形成.骨好酸球性肉芽腫.骨血管腫など。 診断のポイント (1)有痛性：長期に存在しても無痛の場合もあり.中には他の疾患や外傷によるものもある。 腫瘤の増大は周囲組織を刺激して局所疼痛や不快感を引き起こすことがある。 (2)緩徐に発症し.局所の腫瘤は触知可能である。 (3)頸椎の良性腫瘍は.脊髄を圧迫するとそれに対応する症状を引き起こすことがある。 (4)骨構造の破壊を伴う良性腫瘍や腫瘍様病変は外傷により骨折しやすい。 (5) 血液検査は正常である。 (6)画像検査：X線.CTなどで良性腫瘍や腫瘍様病変の発現を確認する。 (7)必要に応じて組織生検で診断を確定する。 2.原発性悪性骨腫瘍 骨肉腫.傍骨肉腫.Ewing肉腫.軟骨肉腫.脊索腫.骨髄腫などが頸部や肩の骨に発生することがある。 診断のポイント (1)痛みの特徴：病気の進行とともに.断続的な漠然とした痛みから持続的な激しい痛みへと徐々に悪化する。 (2)頸部.肩部の腫脹は触知できることが多く.急速に進展し.圧迫痛が明らかである。 (3)初期には微熱や進行性のやせなどの全身症状がみられることがある。 (4)貧血.白血球増加.急速な血沈が多い。 骨肉腫では血中アルカリフォスファターゼが増加し.ユーイング肉腫では尿中カテコールアミン陽性率が90％と高く.骨髄腫では尿中ベンゾイル化蛋白が増加する。 (5) 画像検査：X 線.CT.MRI は.対応する悪性骨腫瘍の骨破壊のような特殊な症状を示す。 (6)アイソトープ検査は.特異的な核種濃度変化を示す。 (7）病理学的検査は診断を確定する価値がある。 3.悪性傾向の一次性骨腫瘍 骨芽細胞腫と骨巨細胞腫はほとんどが良性であるが.一部は悪性化することがある。 (1)痛みの特徴：痛みは一般的に軽く.ほとんどが局所の隠れた痛みで.少数ながら神経根痛や乾性神経痛があることもある。 悪性化すると痛みが増強する。 (2)一般に全身症状はなく.腫瘤の増大は緩徐である。 悪性化した場合.腫瘤は急速に増大し.全身症状を呈することがある。 (3)良性患者の血液生化学.血沈は正常であるが.悪性患者では血沈が促進され.貧血を起こすことがある。 (4)X線とCTの変化は悪性化では速く.悪性腫瘍の特徴を持つ。 (5)病理検査は診断価値がある。 4.骨転移腫瘍 診断ポイント (1)痛みの特徴：初期の隠れた痛み.徐々に悪化し.発育が早く.特に夜間は一般的な鎮痛剤では緩和できない。 (2)乳癌.肺癌.甲状腺癌などの悪性腫瘍の既往があるか.ないものが多い。 (3)全身反応があるものが多い。 (4)血沈の促進。 (5)X線フィルム.CTフィルム.MRIで溶骨性骨破壊が示唆され.骨膜反応はほとんど軽微である。 (6)核種スキャンで異常変化。 (7) 必要に応じて組織生検を行い.診断を確定する。 腫瘍と脊椎および硬膜との位置関係により.髄外腫瘍.硬膜外腫瘍および髄内腫瘍に分けられる。 一般的な腫瘍は.脊索腫.神経鞘腫.神経線維腫.膠芽腫である。 診断のポイント (1)疼痛の特徴：関与する神経のradicular pain.多くは発作性で.咳や排便で増悪する。 疼痛は夜間や横臥時に増悪する。 (2)頸髄圧迫または侵襲の症状。 脊髄半断裂症候群や脊髄横断損傷徴候など。 (3)髄液蛋白の増加.Queckenstedt?stest陽性。 (4) MRI検査は特別な価値がある。 6.肺尖部腫瘍による上溝症候群 診断のポイント (1)痛みの特徴：病変はしばしばC8とT1神経根を侵し.頚部と上肢の尺側に持続的な痛み.進行性の悪化.多くは激痛.灼熱痛.断裂痛を示す。 (2) 手の固有筋萎縮。 尺側の感覚低下または消失。 (3)頸部交感神経の病変はHorner症候群を引き起こす。 (4) 脱神経電位を伴う筋電図。 (5) X線.CTまたはMRI検査で肺の先端に腫瘍を認める。 (6)腫瘍生検では.ほとんどが肺尖癌か転移癌である。 7.頚肩末梢神経腫瘍 頚神経叢および腕神経叢の一次腫瘍には.多発性神経線維腫.神経鞘腫瘍.孤立性神経線維腫.悪性神経鞘腫瘍などがある。 二次性腫瘍や末梢組織の悪性腫瘍による浸潤も多い。 診断のポイント (1)痛みの特徴：持続性疼痛.外傷性疼痛の進行性増悪.灼熱痛が多い。 (2)進行性の感覚異常.重篤な感覚・運動障害。 (3)明らかな圧痛を伴う頸部および肩の腫瘤の触知。 (4)X線検査やCT検査で腫瘤が確認できる。 (5)病理学的に診断価値がある。 全身疾患1.リウマチ熱による頚肩部の痛みは.頚椎や肩関節に最初に数カ所生じ.早期診断に困難が伴うことが多い。 診断のポイント (1)痛みの特徴：罹患関節の大部分は.赤.腫れ.熱いと痛みの急性発症;少数の鈍感な発症.関節痛。 (2）初発年齢は5～15歳が多い。 (3)発症時は発熱.発汗過多.全身倦怠感.脈拍が速いことが多い。 体温が正常になった後も脈拍は速く.体温-脈拍分離現象を示す。 (4)多くは発症前に上気道感染の既往がある。 (5)急性関節炎の症状はほとんどが3週間以内に治まり.機能は正常に回復するが.再発することもある。 (6)しばしば心筋炎や環状紅斑や皮下結節などの皮膚障害がみられる。 (7)少数に中枢神経系や末梢神経系の障害がみられる。 (8) 急性期には血沈促進.白血球増加.ASO陽性.CRP陽性。 (9) 咽頭スワブ培養で急性期に溶血性連鎖球菌が陽性になることがある。 (10）心電図と心臓X線が変化することがある。 2.関節リウマチは.片側の頸部.肩.肘関節から発症する患者が少なく.初期には診断が困難である。 診断のポイント (1)痛みの特徴：肩関節.肘関節の腫れ.首.肩の痛み.活動によって悪化する.神経炎の症状がある人も少数いる。 (2)多くは緩徐発症.少数に急性発症がある。 多くの場合.疲労.微熱.手のしびれ.朝の患部関節のこわばりや硬直を伴う。 関節の変形や機能障害が残ることもある。 (3)臨床症状なしに心臓が侵されることもある。 (4)16歳以前に発症し.高熱.リンパ節腫大.肝脾腫.心膜炎を合併している場合は.若年性関節リウマチを考慮する必要がある。 (5)活動期には.血沈が促進され.C反応性蛋白が増加し.リウマトイド因子（RF）が80％以上陽性となる。 (6)滑液の混濁やムチンの沈殿が不完全である。 (7)骨粗鬆症.関節腔の狭小化.関節面下の多発性小カプセル様破壊など.末期の典型的なX線所見がみられる。 3.強直性脊椎炎患者の中には.早期から頚部関節炎を発症し.頚部.肩.背部.上肢の疼痛を呈するものが少なくない。 診断のポイント (1)痛みの特徴：間欠性の痛みの始まり.持続的な痛みの出現後数ヶ月から数年.安静時.特に夜間に悪化し.活動後に緩和する。 (2)発症は20歳前後が多く.男女比は6～7:1である。(3)頚椎は後方または側方に突出し.頭部は前屈固定位となることがあり.脊椎強直症が進行し.猫背の程度も様々である。 胸郭の拡張は徐々に制限される。 (4)活動期には血沈が促進され.95％がHLA¨CB27陽性である。 (5)X線検査：初期の骨粗鬆症で.発病とともに「四角い椎骨」.椎間骨の橋の形成.竹のようなアンキローシスを認めることがある。 中枢性疼痛1.視床痛と視床偽痛視床痛は.視床の腹側後外側核が損傷されたときに発生する可能性があります;大脳小脳.脳橋.延髄と損傷に近い視床は.視床偽痛が発生する可能性があります。 診断のポイント（1）痛みの特徴：多くの場合.体の片側の自然灼熱痛.うずき.頭.顔.上肢痛.耐え難い発症のためにいくつかあります。 脳幹の損傷は.同じ側の頸部と対側の四肢痛に現れることがある。 (2)脳外傷や手術の既往があるものもある。 脳血管障害の数週間から2年後に発症することも珍しくない。 (3)侵害受容性アロディニア.痛覚過敏または知覚過敏.触覚知覚低下を伴う。 患部の神経学的徴候は陽性である。 (4)MRIでは.視床や脳幹などの部位に損傷を示すことがある。 頸髄空洞症候群 診断のポイント (1) 痛みの特徴：多くの場合.片側の肩甲帯と手に周期性のびまん性鈍痛.時に激しい灼熱痛を呈する。 (2)手指の固有筋の筋力低下が早期に萎縮し.後に上方へ進行する。 上肢腱反射は消失する。 (3)痛覚.温覚の障害と他の感覚の存在が特徴的である。 (4)頸部のMRIで脊髄に空洞があることが示唆される。 第六に.頚肩痛狭心症や心筋梗塞患者による心胸部臓器疾患は.時に頚肩痛を感じ.上肢や手の放散.特に左上肢内側への放散があるため.臨床上注意を払う必要がある。 1.狭心症は.主に緊急事態で.心前庭部に鈍い痛みがあり.圧力が重い締め付けがある;息切れ.発汗.吐き気.エルゴノミクス;安静とニトログリセリンは.症状を緩和するために取ることができます。 心電図ではST低下と診断されることが多く.必要であれば冠動脈造影が診断に役立ちます。 2.心筋梗塞は心臓死と障害の一般的な原因である。 心電図には典型的な変化があり.例えば病的なQ波の出現.ST¨CTの動的変化などがある。 VII.心理的な痛み これは注目に値する問題であり.単独であることもあるが.他の非心理的な痛みと共存することもある。 特定の器質的病因を伴わない疼痛症候群」とも呼ばれる。 アメリカ精神医学会は.DSM¨CIII¨CRにおいて.これを「特発性疼痛障害」と改称した。 診断基準は以下の通りである： A. 少なくとも6ヵ月間.痛みにとらわれることが主な障害である。 B. (1)または(2)のいずれかである：(1)適切な検査の結果.痛みを説明しうる器質的病態または病態生理学的機序（例えば.身体的疾患または傷害）がない。 (2)器質的疾患が存在する場合.痛みは器質的疾患によって引き起こされるよりもはるかに大きな程度で.社会的または職業的機能の障害を訴えたり.引き起こしたりする。 痛みのある患者の診察では.必要な検査を繰り返しても器質的疾患が見つからず.人格に異常がなく.社会的によく適応しており.自分の病気を自覚し.率先して治療を受けようとする患者に遭遇した場合.次のようなケースで疾患を考慮すべきである。 (1)痛みは漠然としていてはっきりせず.部位もさまざまである。 多くは頭部痛.頭頸部痛.体幹前面痛.胸部痛.上肢痛を訴える。 (2)全身痛を訴える患者もおり.通常は2カ所以上の疼痛部位があり.多くは鈍痛で拍動性はないが.悪化すると拍動性を示すことがある。 (3)ある部位に固定した持続的な痛みがあり.独特の非常に不快な締め付け感があり.患者は特異な思考回路を持つ。 (4) 痛みで眠れないが.痛みで目覚めることはない。 (5) 妄想痛や幻覚痛がある。 (6) 不安.緊張.言い知れぬ恐怖を伴う不審な痛みがある。 いくつかの病院で総合的な検査を繰り返し.医療関係者が器質的な病気はないと言っているにもかかわらず.患者は発見されていない不審な病気があると固く信じている。 (7)片方の手足の突然の機能低下（器質的な病気はない）の発症を外からの暗示や自己暗示によって.痛みの他の部分（多くは左側の痛み）を暗示的な方法（多くはヒステリー）によって治すことがよくある。 (8)慢性疼痛は.しばしば欲求不満や抑うつなどの抑うつ症状を伴う。 (9) 小児期に発症し.思春期以降に増悪する。 女性では月経は正常であり.更年期症候群は除外される。 (10)家族歴が類似しているもの。