片麻痺は.脳性麻痺の14.4%～38%を占める代表的な疾患で.片側の手や腕の機能障害.感覚障害.運動障害などが主な症状である。 脳炎.外傷性脳損傷.脳血管障害も小児片麻痺の一般的な原因である。 片麻痺の子どもは通常.健側の上肢を日常生活で使用しているため.患側の上肢の発達的廃用や無視が生じ.患側の機能障害を悪化させる。 拘束運動療法（CIMT）は.患側の上肢の使用を強化しながら健側の上肢の使用を制限することで.患側の上肢の自発的な使用を増加させ.患側のネグレクトの発症を予防する最近のリハビリテーションのアプローチである。 本稿では.CIMTの歴史と理論的根拠を簡単に述べ.片麻痺児のリハビリテーションにおけるCIMTの臨床応用に関する文献をレビューする。 Taubは.サルの片方の前肢から感覚求心性神経を外科的に除去した。その後.サルはその前肢を使わなくなり.学習された不使用（LNU）として知られる現象が起こり.ネグレクトの発症を防ぐために.無傷の前肢を数日から数週間制限した。 この現象は「学習された不使用」と呼ばれるが.無傷の前肢を数日から数週間制限し.脱神経した求心性前肢を訓練する.特にいわゆる「シェーピング」を行うことで.徐々にその側の手足の使用が戻ってくる。 ヒトの場合.中枢神経系損傷後の脳機能と運動活動の低下は.一方では皮質表現領域の萎縮による神経支配肢の運動の低下と運動努力の増大をもたらし.他方では患肢の運動に伴う痛み.失敗.協調性の欠如による健側の代償行動パターンの正の強化をもたらし.この両者が最終的にLNUにつながる。 Taubらは.CIMTを脳卒中後の上肢の機能訓練のために考案し.その後.脳性麻痺.外傷性脳損傷後の慢性片麻痺.失語症.単純性手指ジストニアなどの医学的リハビリテーションのために考案した。 CIMTの有効性のメカニズムには.神経損傷後のLNU現象の逆転と.使用依存的な皮質の再組織化という2つの側面があり.両者は互いに寄与しあって有効性を発揮する。 使用依存的な皮質の再編成は.脳損傷から9～39ヵ月後にCIMT治療を受けた片麻痺患者の研究で証明されている。片麻痺肢の運動機能の有意な改善は.機能的磁気共鳴（fMRI）において.対側の運動/前運動皮質の新たな活性化.または同側の運動皮質および補足運動領域の活性化の増加を伴っており.この活性化は治療後6ヵ月間持続した。 この活性化は6ヵ月の経過観察期間中も持続したことから.運動皮質の可塑性の変化がCIMTの有効性の神経基盤であることが示唆された。 CIMT治療プロトコルは.処方的.統合的.全身的な治療プログラムである。 1）患肢の反復課題指示訓練を1日6時間.2～3週間行う.2）持続性を高める行動法の「トランスファーパック」を用いて.獲得した技能を現実的な環境に移す.3）健側を制限し.患側を使わせる。 反復課題指示訓練はセラピストの監督下で1日6時間行う。 セラピストは患者のトレーニングを選択する際に.1)最も障害が重い関節の動き.2)回復の可能性が最も高いとセラピストが考える関節の動き.3)患者がマニピュレーション中に好んで行う動き.を考慮する必要がある。 トレーニング中.セラピストは患者に適切な休息を与える；トレーニングの強度（試行回数/時間）を記録する；患者の結果に対するフィードバックや専門知識の提供（一定時間内に行うべき反復回数など）；患者の動作を促し.促進し.改善する；患者に操作を実演する；トレーニングに対するモチベーションと最大限の努力を高めるために.精神的または物質的な報酬を与えるなど.患者と対話する。 セラピーの最も重要な目標のひとつは.学んだスキルを実生活の場面に応用することである。 堅守-強化戦略は.セラピストの監督なしに.安全性を損なうことなく.日常的な機能的作業で患肢を持続的に使用する責任を患者に与えることで.この目標を達成するための「トランスファーキット」テクニックである。 手袋はできるだけ頻繁に着用し.介護者は適切な援助を提供することで.患者の移行期の苦労を軽減し.できるだけ多くの日常生活動作を行いやすくする。 持続性強化行動訓練の最も重要な要素は.モニタリング.問題解決.行動契約である。 モニタリングとは.毎日の運動活動記録（MAL）や家庭日誌を作成し.活動様式.時間.頻度.努力.心理的反応など.目標とする行動の動作を観察・記録し.患者とともに分析することで.説明責任.訓練の遵守.完了を向上させることである。 潜在的な解決策を発見し.解決策を選択・実施し.実施結果を評価し.必要であれば代替策を選択する。行動契約では.患者が通常の生活を送るための日課を書き出し.セラピストが患者と協力して.どの作業をどのような方法で行うべきかを選択し.患者が家庭内で実施するための契約書を作成する。 介護者契約書などの他の契約書には.a) 介護者の治療プログラムに対する理解を促進する.b) 介護者に適切な援助を指示する.c) 患者の安全性を向上させる.などの内容が含まれる。ホームスキルアロケーションでは.患者の家庭生活でよく行われるADL動作を部屋（キッチン.バス.寝室.オフィス）ごとにグループ化し.その中から10個を患者に選択させ.アロケーションシートに記録させることで.患者にADLを試してもらう。 自宅に持ち帰って少なくとも30分間練習する。 仕事の達成.代替経験.言葉による説得.感情的喚起など.訓練された自己効力感の増強方略を実行するよう患者に勧める。 制限 治療プロトコルは通常.健側上肢の制限を伴う。すなわち.健側上肢を吊りベルトや保護用安全手袋で制限し.患者が健側上肢を使いたいという強い欲求に屈しないようにする。 拘束」という用語は.何らかの身体的拘束の使用だけでなく.機能的活動のために右側を使用する機会を制限することも指す。 近年.身体的拘束は.バランス保護のために上肢を伸展させることができる一方で.指の使用を妨げる指保護手袋が好まれている。 健常側の拘束は.作業時間の90%まで必要である。 Taubらは.CIMTを部分的に自動化するために.AutoCITE（自動CIセラピーエクステンション）と呼ばれる装置を開発した. 作業椅子。 コンピュータがステップ・バイ・ステップのデモンストレーションを提供し.患者を運動全体を通して誘導する。患者はモニター上の2つのボタンを使って作業を選択し.選択後にテーブルを引き出し.膝の上でロックすることができる。 リーチング.トラッキング.ペグボード.サピネーション/リバースパーム.スタッディング.ボウリング操作.フィンガータップ.オブジェクトスローイング。 の治療も同様に効果的である。 片麻痺性脳性麻痺児に対するCIMT 片麻痺性脳性麻痺に対する従来の治療法には.固有受容性神経筋促通訓練（PNF）.神経発達療法.神経電気刺激などがあるが.CIMTは片麻痺性脳性麻痺児の治療に用いられている新しい身体介入である。 Taubらは.7～96ヵ月の片麻痺性脳性麻痺児18名を無作為にCIMT治療群と従来治療群に分け.治療前.治療直後.治療3週間後に盲検下での検査評価と家庭での保護者の評定を用いて上肢機能技能を評価し.6ヵ月間の追跡調査を行った。 その結果.CIMT治療群では.従来治療群と比較して.片麻痺側の手足の運動技能がより有意に向上し.自発的な使用が増加し.QOLが改善したこと.また.その効果が6ヵ月以上維持されたことが示された。 年齢や機能発達の違いから.成人に対するオリジナルのCIMTアプローチは.小児に実施するのはより困難であるため.小児にやさしいCI療法として臨床に適応させる必要がある。 治療は2～3人の小集団で行われ.社会的相互作用.模倣.報酬を提供し.子ども1人にセラピスト1人がつき.可能な限り子どもに優しい方法で組織される。 子どもに優しいアプローチは.ほとんどの子どもが採用している。 Eliassonらは.遊びの中での運動学習と動機づけ学習の原則に基づき.修正したCIMT治療を行った。 子どもの能力や興味に合わせた治療であるため.どの子どもにも受け入れられる。 通常.治療時間は6時間.治療期間は2～3週間と決められている。 しかし.小児の場合.1日6時間の集中的なトレーニングを維持することは困難であるため.1日のトレーニング時間を短縮し.治療期間を10日から数ヵ月に延長することもある。 健側の制限方法には.チューブラーギプス.スプリント.つり革.フィンガーレスグローブなどがあり.後者2つが最もよく使われる。 小児と成人では.転帰の評価方法も異なる。 成人では通常.Wolf Motor Function Test（WMFT）やMotor Activity Log（MAL）が用いられる。 片麻痺性脳性麻痺の小児では.Jebsen-Taylor手指機能検査.Assisting Hand Assessment (AHA).Peabody Developmental Motor Scales (PDMS)を用いて転帰を評価する。 V. 脳性まひに対するCIMTの限界 脳性まひ片麻痺の子どもは.多くの場合.障害肢と非障害肢にさまざまな程度の感覚障害.特に定位障害と固有知覚障害を有し.これが運動機能と運動制御に影響を及ぼし.その結果.手の協調が困難になる。 片麻痺側の上肢では.操作に時間と労力を要し.動作速度の低下.ROMの制限.特に肩関節の屈曲不全.肘関節の伸展制限.前腕回内不全.代償性体幹屈曲の増加がみられる。 重症例では.肘の屈曲拘縮とともに前腕の前方回旋拘縮がみられる。 CIMTは.片麻痺性脳性麻痺児の患側の非介助機能を有意に改善することが示されており.小児のリハビリテーションにおいて関心が高まっているが.この治療法には限界がある。 したがって.リハビリテーションにおけるCIMTの使用には.機能的可能性を最大限に引き出すために.セラピストが機能障害の特徴を注意深く見極める必要がある。一方.筋力.感覚能力.筋緊張を改善するための他の治療法も併用する必要がある。 手腕両手集中訓練（HABIT）は.小児CIMTの2つの主要な要素を維持したもう1つの新しい治療法である。 その2つとは.筋力強化運動と小児にやさしい運動であり.CIMT療法の限界に対処し.両側の協調性を改善することができる。 まとめると.CIMT療法は.処方的.統合的.全身的な治療プログラムであり.その作用機序には.神経損傷後の学習された廃用性の回復や.使用依存的な皮質の再編成が含まれ.成人の片麻痺の治療に効果的に用いられるだけでなく.片麻痺性脳性麻痺の小児にも明らかな有効性がある。