1.研究の背景
外来診療での気づき：外来診療で.「先生.忘れちゃったんですけど.書いてください.この質問を見せてください」と紙を取り出す患者さんをいつも見かけます。 長いノートと短いノートが書かれています。 簡単なものは記載事項のリスト.その他はカルテブックに記載.複雑なものは医療機関を受診するまでの過程を伝えるもの.さらに凝ったものは図を描いてアウトラインを編集し.プリントアウトしたものなどです。 このことから.実際に臨床で必要とされているのは.患者さんの積極的な参加であることがわかります。
実践的な臨床の矛盾と問題点：医師と患者の重視する方向が異なる.医師は患者の症状を重視しながら客観的な指標の状況を重視する.患者は自分の症状の改善を重視する.臨床の現場では時に統一され時に分離する.症状と実態は必ずしも平行ではない.これが現実的な矛盾である。
臨床効果評価研究の実態：臨床効果の評価は.医学の発展にとって重要な問題であり.新薬開発や医療にとって大きな関心事である。 医学の発展とともに.QOLの重視から患者報告アウトカム指標（PRO, Patient Report Outcome）尺度の開発まで.より多くの医学者が患者の気持ちに目を向け.効果評価の主要指標も患者の気持ちに傾き.介入の効果をいかに評価するか.医師と患者の両方の評価を統合する必要性に迫られているのです。 指標が出てきました。 同時に.患者を大切にすることで.より包括的な臨床効果の評価が可能となることも今回の研究から明らかになった。しかし.患者の評価だけに頼るのはバイアスがかかってしまう。 医師と患者の評価を組み合わせて臨床成果を評価するシステムを確立し.総合的かつ客観的な評価を行うことが有用と思われる。 医師と患者の両方の評価を用いることで.より包括的な有効性評価方法が確立されるかどうかは.今後の検討課題である。
エビデンス・ベースト・メディシン：医療の世界の潮流をリードする考え方・思想で.医師の経験.現在の最善の治療手段.患者の価値志向の3つの要素が含まれています。 患者さんの価値志向をどう治療に反映させるかは.私たち医師が考えるべき問題でもあります。 医師が志向する治療記録は.専門家の立場から客観的であり.患者さんの気持ちにより配慮する必要があります。
医師向け
医師の経験的側面は.医療にとってかけがえのない重要な要素であり.臨床現場において極めて重要で.人間的.社会的.心理的側面に関連し.定量化や客観化が困難なものである。
現在のベストプラクティスに対する医師の懸念は.質の高いシステマティックレビュー・メタ解析の結果.特にコクランシステマティックレビューの結果を臨床的なエビデンスに変換することに大きく起因しているのです。 近年.コクラン共同計画の方法論グループは.OAR（Overviews of Reviews）とGREADという評価システムを導入しています。 臨床エビデンスの評価と推奨グレードは.より科学的で成熟した側面へと発展しています。
患者さんの側面。
また.患者さんの感覚についても.臨床効果評価の著名な医師や科学者の間で徐々にコンセンサスが形成され.理化学検査に加えて.PRO（Patient-Report-Outcome）スケールと呼ばれる患者さん自身の評価にも注目が集まるようになりました。 PRO（Patient-Report-Outcome） スケールは.医療介入の効果をより現実的に.適切に.人間らしく評価する方法で.主に患者さんの認知に焦点を当てます。 指標にかかわらず.患者さんの感覚も重要です。 つまり.治療の過程で一部の指標の低下だけを考えるのではなく.人それぞれですが.介入の効果を総合的に評価し.患者さんの全身がより健康に.より快適になるようにすることが.医師にできる第一のことなのです。
患者さん自身がいろいろなことを書いていますが.このランダム性こそ.科学的な研究が元の記録に忠実であるために必要なことなのです。 この研究活動の目的は.医師と患者の双方向の良い記録を作ること.そしてエビデンスに基づく概念を用いて.多角的に患者の健康に焦点を当てることです。
ナラティブ・メディスンの台頭：2000年.コロンビア大学の医師リタ・チャロンが.ナラティブ・メディスンのシステムを初めて開発した。 ナラティブ・メディスンという概念は.2000年にリタ・シャロンによって初めて紹介されました。 ナラティブ・メディスンとは.医師.患者.同僚.一般市民の高度に複雑な物語状況を物語化し.理解することができる医療行為である。 つまり.患者さんの苦しみに立ち会い.病気の全容を語れる医師を養成するものです。
カナダの医師で学者でもあったウィリアム・オスラーは.「医学の実践である」と述べている。 オスラーは「医術は科学に基づく芸術である」と言っている。 職業であって商売ではない。職業であって商売ではない。その本質からして.職業であり.社会的職業であり.善良な人間性と友愛の感情の表現である。”
そのため.海外の医学教育では徐々に人間的な精神性の涵養が重視されるようになり.7割以上の医学部でそのようなコースが設置されています。 例えば.患者さんの病気の話を聞く.名画を鑑賞して微妙な状態を把握する.ロールプレイングで病気を疑似体験する.入院生活を体験して患者さんの気持ちを確かめるなど.特に配慮しています。 病気の物語」を認識し.吸収し.解釈し.感動するために身につけるスキルのひとつが「ナラティブ・メディスン」である。
この点.「患者さんの価値観を尊重する」という考え方は.エビデンスベースの医療と融合し.臨床医療をより人間的・精神的なものとし.有効性の評価には実社会での研究を反映させるようになりました。
王永燕氏は「新医療改革に直面して.医療人文学の概念を強化し.物語医学を学ぶ」の中で.「物語医学と証拠に基づく医学は不可分で.医学と人文学の発展を共同で促進する」と指摘し.「物語医学の主な実践形態は.医療活動における病態並記というパラダイムである 「は.「医療人文科学が具体的な臨床手順と評価指標を持つ」ことを可能にします。 その際.患者の苦しみは.医療関係者以外の言葉で記録されることになる。 医師の記録も患者の記録も.臨床過程を真に二次元的に反映させることで.医師への共感.あるいは治療や効果の評価を実現する必要があるのです。
これからの医療
臨床現場では.エビデンスに基づく医療を系統的に評価することの価値が高まっており.個別化治療が今後のトレンドとなるに違いありません。 エビデンスに基づくナラティブ・メディスンのモデルは.この2つのアプローチのバランスを取りながら.健康の意味を医師と患者の両方の立場から解釈し.客観的側面と主観的側面のバランスを取りながら.カルテから見た患者の悩みや動機.そして健康問題を自然に戻すための医師の指導を最大限に活用するものである。
医師と患者の不信感が高まり.患者自身が自分のことをもっと知りたいという欲求が高まる中.医師と患者が共同でエビデンスに基づくカルテを構築することで.より良い医師・患者同盟を形成し.医師と患者の相互信頼とスムーズかつ正確な診療を可能にする仕組みが構築できます。
医学の発展は国家の重要課題であり.医療は常に私たちの身の回りで起こっています。国内外の研究は臨床的・生物学的な基礎に重点を置いていますが.医療は次々と個人の健康回復を図っています。 エビデンス・ベースト・メディシンは.医学研究が個人の観察から集団のルールへ.そして集団の共通点から個人へと移行していることを教えてくれるのです。 今後のトレンドは.正確な有効性評価に不可欠な信頼できる医学的臨床証拠に従った個別証拠に基づく意思決定と.発展の余地が大きい医師と患者の共同評価アプローチと科学研究の探求の価値とが組み合わされることです。
2.研究内容・仮説
医師・患者共創型エビデンスベースド診療録の目的は.従来の診療録における医師主導モデルを変更し.患者の価値志向を尊重した上で.一定のフォーマット.行為.患者の気持ちを組み合わせた診療録文書を設定し.医師・患者共創型診療録を作成することにある。 脾胃疾患の医師・患者共同作成カルテは.消化器内科を指向し.消化器内科に多い疾患の医師・患者共同作成カルテの確立を目指します。 本研究では.このようなカルテの記録方法を検討し.新しい評価方法としての医師・患者共同作成カルテは.従来の医師が記録するカルテ.患者PRO尺度よりも真の臨床成果への対応に優れているという仮説を確立した。
3.研究目的
消化器内科の代表的疾患である逆流性食道炎と胃前癌病変に対する現行の治療介入の有効性を明らかにし.現行の最良の有効性評価方法を集約し.漢方と西洋医学の連携による消化器内科の代表的疾患に対する医師・患者共同構築型医療記録を確立し.新しい有効性評価方法・システムを探索する。
4.研究方法
Pubmedをはじめとする主要なデータベースを.「narrative medicine」「patient-physician co-construction」をキーワードおよびサブジェクトタームとして検索した。 消化器病学とEBMの専門家に相談し.カルテの方法論的臨床観察の観点から.医師と患者の共同構築によるカルテ調査のプロトコルを作成し.患者の状態を評価しやすく.慢性胃炎に対する介入の臨床効果をより評価しやすいプロトコルにする。 エビデンスに基づく医療の概念の紹介.特に患者の価値観の尊重.コクランシステマティックレビューの活用と再評価.慢性胃炎に対する介入のまとめ.システマティックレビューの再評価の開発と改善.GRADEグレーディングシステムのキャンペーン.推奨度の評価.推奨度の高い介入に対する効果評価指標の比較検討などを行っている。 これらの指標を抽出し.ナラティブ医療の患者記録の内容を統合して.医師と患者の共同構築型診療記録フォーマットを開発する。
5.研究プログラムとステップ
側面1 理論的な探求
第一段階として.逆流性食道炎と胃の前がん病変に関するCochraneシステマティックレビューのエビデンスに基づく検索とシステマティックレビューの再評価が行われた。 第2段階では.すでに入手可能なシステマティックレビューについては.そのまま解析を行い.そうでないものについては.システマティックレビューの再評価を行った。 系統的な評価の再評価が得られた。 第3段階として.GRADEソフトを用いて.アウトカム指標の有効性の推奨度を評定する。 第4段階として.推薦度の高い研究を選んで再読し.その中の有効性評価方法をまとめた。 医師・患者共有カルテの指標を開発し.ナラティブ・メディシンの概念を取り入れ.理論的な議論や専門家との協議を行い.医師・患者共有カルテのフォーマットを作成する。
第2面 臨床実践研究
第一段階では.得られた指標を取り入れながら.臨床プロセスに沿ったカルテ観察の予備フォーマットを設定し.医師・患者共同作成カルテのテンプレートを作成した。第二段階では.30件の臨床観察を実施し.試行錯誤を行い.そこからカルテフォーマットの不備と改善点を抽出した。 第3ステップでは.記載内容を修正し.正式なチャートフォーマットを作成し.第4ステップでは.医師と患者が共同で作成したチャート360例を完成させ.従来の構造化チャート記録とPRO尺度の両方で評価し.第5ステップでは.3つのチャート記録フォーマットでの効果判定を比較しました。 データマイニングの手法を用いて.カルテ記載事項の妥当性・信頼性を検証し.最適な有効性評価方法を探った。 最新の有効性評価スキームとしての患者-医師記録は.有効性をよりよく反映できるかを評価すること。