乳がんは.女性に多く見られる悪性腫瘍の一つです。 情報によると.乳がんは世界で毎年約100万人の女性が発症し.40万人以上の女性が亡くなっています。 米国では女性の8人に1人が一生のうちに乳がんを発症すると言われています。 近年.中国における乳がんの発生率は増加傾向にあります。 中国がん研究基金会が最近発表した調査データによると.上海.北京.広州などの都市では.乳がんが女性にとって最も脅威となる悪性腫瘍になっていることがわかりました。 患者さんがいかに乳がんを正しく理解し.自分にとって最適な治療法を選択できるかが.いまや乳がん治療のカギを握っているのです。 乳房切除か乳房温存か.2つの選択肢？ 以前は.乳がんの外科的治療といえば根治手術が中心でした。 近年.欧米では早期乳がんの治療法として乳房温存手術が主流となっており.米国では毎年.早期乳がん患者の約20～50%がこの治療を受けています。 早期乳がんの患者さんの大半は.自分が受けたい手術の種類を選択することができます。 乳がんの根治手術とは.手術中に患側の乳房組織.乳頭乳輪.腋窩リンパ節をすべて切除することである。 単純乳房切除術は.腋窩リンパ節転移のない早期乳がん患者さんにおいて.患側の乳房組織.乳輪.腋窩リンパ節をすべて切除する方法です。 どちらの手術も.患側の乳房全体を失うことになり.患者さんの外見や心理状態に大きな影響を及ぼします。 乳がんの乳房温存手術は.乳房全体を切除せず.がん組織のみを切除する手術です。 手術には.乳腺腫瘤摘出術.分割切除術（がん組織の周囲の乳房組織と対応する部分の筋肉包を切除）.4分割切除術（乳房の1/4を切除）などがあります。 乳がんであることを知ったとき.患者さんはまずがんに対する恐怖と.がん細胞をすべて体外に排出するための手術を受けたいという気持ちが起こります。 しかし.選択するチャンスは一度きりであり.患者さんには十分な時間をかけてじっくりと検討していただく必要があります。 乳房を残すことのメリットとデメリットはどちらが大きいですか？ 医療に関する基本的な事柄をある程度理解していただくと.患者さんの希望に沿った選択がしやすくなります。 乳房を残すと.腫瘍がきれいに切れないのでは？ ほとんどの患者さんは.がん組織を完全に除去できることと.乳房の外観を保てることの両方を望んでいるはずです。 彼らの一番の心配は.「胸を残したら.腫瘍はきれいにならないのでは？ 腫瘍がきれいに取れなかった場合.生存期間は短くなるのでしょうか？ まず.すべての患者さんに乳房温存の可能性があるわけではないということです。 つまり.乳房を温存するための条件があるのです。 これらの条件を満たせば.乳房温存療法は安全で有効な治療法です。 1.乳房または胸壁に対する放射線治療の既往 2.妊娠中の放射線治療の必要性（放射線治療は胎児に影響を与える） 3.マンモグラフィーまたはMRIでびまん性の疑わしい病変 4.一回の切開による切除ではきれいにならないような広範囲の病変 5.以前に腫瘤を切除しているか.病変を切除してもよりよい乳房にならない患者 現在では.以下の患者が.乳房温存のできないタイプとして考えられています（絶対禁忌）。 病理学的断端陽性（腫瘤の断端の組織も病変があり.きれいに切除できない）。 1.腫瘍が5cmを超え.術前化学療法（ネオアジュバント化学療法）で縮小しない場合 2.皮膚を巻き込む活動性のあるびまん性結合組織疾患（特に強皮症やループス）のため.皮膚が放射線療法に敏感になり.放射線療法の合併症を起こしやすい場合 3.局所切除断端陽性患者には乳房温存を推奨しない（相対禁忌）。 上記の要件の核心をまとめると.まず.がん病巣をきれいに切除すること.乳房の形状を考慮できること.例えば.がん病巣が患者さんの乳房に比例して小さいこと.手術前にマンモグラフィーやMRIを行い病巣が小さく限局していること.手術中に切断端組織の迅速病理検査を行い切断端にがん細胞がないことなどが重要であり.そのために.がん病巣を切除する必要があります。 次に.温存した乳房組織に存在する可能性のある微小な病変を死滅させるために.大多数の患者さんが術後に放射線治療を受けなければならないことです。 これらの条件を満たすことで.患者さんの乳房を残しながら.がん組織を最大限に切り取ることができるのです。 次に.乳房温存は生存期間に影響を与えません。 米国で行われた20年間の追跡調査を伴う無作為化臨床試験では.乳房全摘術と乳房温存＋放射線治療を受けた早期乳がん患者さんの全生存期間が同等であることが示されました。 NSABP B-06は.乳房温存手術後の放射線治療の必要性を示す.画期的な前向き無作為化臨床試験です。 NSABP B-21は.NSABP B-06の結果に基づくもので.1cm以下の浸潤性乳癌でリンパ節転移陰性の患者さん1009名に乳房温存手術と腋窩リンパ節郭清を行い.その後.タモキシフェン治療.放射線療法.タモキシフェンと放射線療法併用に無作為に割り付けを行いました。 8年後の同側腫瘍の累積再発率は.3群でそれぞれ16.5％.9.3％.2.8％であった。 この結果は.欧州のさらなる試験で確認されています。 これらの試験により.主に早期乳がんに対する乳房温存療法の安全性と有効性が確認されました。 最後に.乳房温存患者における局所再発率の問題があります。 乳房温存療法は.乳房全摘術に比べ.同側乳癌の再発率が高い可能性があります。 再発した患者さんは.すでに乳房切除術と放射線治療を受けていることがほとんどであるため.再度乳房温存手術を受けることはできません。 しかし.化学療法や内分泌療法.標的治療などの治療法の進歩により.両者のアプローチで治療した患者さんの全生存期間が同じになっている可能性があります。 したがって.乳房を温存するかどうかは.患者さんの年齢.体格.体型の条件.生存期間.腫瘍の懸念などによって選択されることが多いのです。 例えば.乳房温存術を選択する患者さんは美容的な要求が高いことが多く.乳房全摘術を選択する患者さんは病巣を完全に切除して放射線治療や再手術の苦痛を免れたいと考えることが多いのです。 その他のよくある質問 放射線治療は必ず必要なのでしょうか。 浸潤性乳癌のすべての患者さんは.乳房放射線治療後に局所再発率が低下しますが.患者さんの利益の程度は.局所再発のリスクの程度にも比例します。 70歳以上の患者さんで.腫瘍の大きさが2cm未満.組織学的特徴が良好.リンパ節転移陰性.エストロゲン受容体陽性であれば.局所再発のリスクは非常に低く.補助放射線療法を検討することができます。 高齢の乳がん患者さんでは.乳がん再発のリスクと他の考えられる死因を比較検討し.疾患と期待生存期間を評価することが重要です。 放射線治療のタイミング 術後放射線療法は局所腫瘍の再発率を低下させることができるが.術後放射線療法と化学療法の適切なタイミングと順序は議論のあるところである。 術後化学療法を必要としない患者さんには.8週間の間隔で手術用放射線療法を行うことが理想的です。 腋窩リンパ節転移陽性の患者やその他の高リスクの患者に対しては.術後補助化学療法を最初に行うべきであるが.放射線治療は術後7ヶ月を超えて遅らせるべきではない。 同時進行の放射線治療は.放射線治療を遅らせることなく効果を確保できますが.治療に伴う急性毒性や晩期合併症を軽減するために.有効で毒性の低い化学療法レジメンを選択する必要があります。 手術断端が陽性の場合は.できるだけ早く放射線治療を開始する必要があります。 以上のことから，早期乳癌など乳房温存の適応となる患者さんでは，乳房温存手術に放射線治療を併用することが比較的安全で確実であると考えられます。 また.より大きな原発性乳がんに対しては.ネオアジュバント化学療法を行うことで.外科的切除や乳房温存手術の実施率を高めることができます。 乳房温存療法は.従来の手術よりも患者さんの心理的なニーズを尊重し.乳がん手術の侵襲を減らし.治療をより合理的かつ個別的に行うことができます。