目的 大腿骨顆間窩の変性性病変の診断と管理対策について検討する。 方法 31～74歳.平均60.4歳の男性15名.女性55名.計70名の膝が.主に膝の前方または不定形の限局性鈍痛.進行性の関節伸展・屈曲障害.再発性関節液貯留を呈しました。 関節鏡検査では.骨から骨へのインピンジメントと骨から靭帯や軟部組織へのインピンジメントの2つのカテゴリーに分類され.この疾患を呈します。 治療は.関節鏡視下での大腿骨顆間窩の拡大術＋顕微鏡視下関節形成術である。
結果 48例50膝の平均39ヶ月の経過観察において.術後の関節機能は術前レベルを上回り.特に関節伸展・屈曲機能障害が有意に改善された。
結論 関節鏡は本疾患の診断と治療を効果的に完了させることができ.大腿骨顆間窩の関節鏡下拡大術は本疾患の治療法として有効である。
1996年から2003年にかけて変形性膝関節症に対する関節鏡視下手術を行った膝は192例で.そのうち70例に顆間窩の変性病変が認められた。 主な病変は顆間窩の変性狭窄.骨棘.ACLの脛骨紋停止部の骨棘で.膝伸展・屈曲時に大腿顆間窩の前縁がACLと顆間窩上部を擦り.これに伴う臨床症状が現れるものである。 主な症状は.膝の前方または不定形の鈍痛.進行性の難治性関節炎.再発性の関節液貯留です。 本稿では，膝の顆間窩インピンジメント患者70名の関節鏡検査と，顆間窩の関節鏡下拡大術およびデブライドメントの有効性を検討した．
臨床情報
I. 一般情報
内訳は.70膝68例.両膝2例.男性15膝.女性55膝.年齢は31歳から74歳.平均60.4歳.左膝37例.右膝33例.左右比1.1：1.罹病期間は3年から37年.平均21.5年である。 半月板損傷を合併した膝が25例.滑膜軟骨腫症を合併した膝が11例.膝の内反変形を合併した膝が9例.関節リウマチを合併した膝が3例であった。
II.臨床像とX線検査
全例に膝痛の既往があり，膝の伸展・屈曲障害が進行し，平均屈曲・伸展範囲は6.8°～115.1°，30膝にインターロッキング，25膝に関節液貯留の再発の既往があった． 前額部および顆間窩のX線所見は.膝55で顆間窩の密度不均一.膝47で窩の浅化.膝49で骨棘.膝26で脛骨顆間紋周囲に骨棘形成。 膝52で変性大腿骨間インピンジメントと術前に診断され.膝18では明確に変性大腿骨間インピンジメントと術前に診断されることはなかった。
III.手術方法と術中所見
麻酔：硬膜外麻酔。 通常.止血帯は必要ありませんが.バックアップとして最初に適用することがあります。 出血を抑えるために.エピネフリン（1mg/3000ml）を潅流液に適量加えることができる。 手術：関節鏡視下手術は.前内側と前外側のアプローチで行うのが一般的です。 顆間窩は動的に検査する必要がある。すなわち.助手が関節を伸展・屈曲させたときに.術者は前外側アプローチから30°ミラーを用いて.ACL.靭帯の脛骨頂停止部およびその周囲の骨増殖との関係で大腿骨顆間窩出口の前縁を観察し.インピンジメントの部位とタイプを決定し.他の関節内病変の処置を行った後に前内側アプローチから外科器具にアクセスして顆間窩の拡大手術を実施する。 顆間窩を動的に再検査し.前十字靭帯のインピンジメントの要因が排除されたことを確認した。 術中に見られる顆間窩の変性病変は.（1）ACLが変性した顆間窩と周囲の骨性贅肉によって衝合.摩耗.挟み込まれた状態と.（2）大腿骨顆と脛骨顆間隆起が互いの周囲の骨性贅肉の成長によって衝合した状態に分けられる。 いずれの場合も.関節の動きが制限され.痛みを伴うことがあります。 術後管理：関節内局所麻酔薬.エピネフリン.ヒアルロン酸ナトリウム.大型綿パッドによる圧迫包帯を3日間行う。 術後1日目から機能訓練を開始し.2～3日後にベッドを退院した。 外来での定期的な診察と患者さんのリハビリを3～6ヶ月間指導します。 合併症：関節内で鉋の先端が折れた1例（その後顕微鏡で除去）。 感染症.血管神経損傷.術後関節癒着など.転帰に影響を与える合併症は発生しなかった。 平均稼働時間は82分でした。
IV.追跡調査結果
表1 術前・術後のLysholm機能スコア（χ±s）の表
表1 Lysholmスコア
男性
男性
女性
女性
合計(膝)
合計（膝）
手術前
手術前
手術後
手術後
12
38
50
47.8±12.1
86.3±6.6
70膝で6～72ヶ月（平均39ヶ月）の経過観察が得られた50膝48例（両膝2例）では.術後3ヶ月で関節機能は術前レベルを超え.特に関節伸展・屈曲機能障害は術前の平均伸展6.8°～115.1°から平均126.6°と大幅に改善.平均伸展5.5°増.屈曲11.5°となり.術前より改善した。 Lysholm scoreは術前47.8（不良）.術後86.3（良）.p<0.001（t検定.表1参照）。1膝は関節周囲感染による関節運動制限で術後3年.他膝（複合内部障害）は症状悪化で術後2年目に人工関節置換を実施した。 もう一方の膝（複合型倒立膝）は術後2年で人工膝関節に置換された。 それ以外の患者は術後の増悪はなく.再手術を要した。
ディスカッション
I. 病因
大腿骨顆間窩の変性病変の一般的な原因は.（1）半月板損傷と関節力の不整合による内・外区画間の負荷の不均衡.（2）長期にわたる滑膜病変による二次的な関節軟骨の変性.（3）前十字靱帯再建における靱帯停止部の不適切な選定である。 このグループでは.61/70膝で顆間窩の上部と側面に骨棘が.31/70膝で脛骨顆間紋や傍顆紋の形成によるACL停止部の隆起やインピンジメントが.9/70膝で程度の差はあれ膝の反転が.13/70膝でACL停止部の周りに遊離体や滑膜軟骨の張り付きがみられました。
II.関節鏡による診断と病期分類
(i) 診断
顆間窩の変性病変は変形性膝関節症の症状の一部であり.他の膝の変性症状と重なることも多く.術前診断は容易ではないが.膝前面の鈍痛と関節伸展・屈曲制限の進行した患者に対して.この病変に注意を払い.関節鏡検査で顆間窩と十字靭帯の動態を調べることが極めて重要であると考えられる。 関節鏡検査では.靭帯表面の滑膜の消失.繊維の角化.分離.断裂.顆間窩の上部と側面の過形成.脛骨顆間稜またはその周囲の骨の過形成が認められ.靭帯停止部が隆起して靭帯と大腿顆の対応部位に衝合します。 動的顕微鏡では.過形成骨により靭帯が挟まれ摩擦されて摩耗と運動性が減少することが確認されます。
(ii) 関節鏡検査による病期分類
動的関節鏡観察により.インピンジメントの様式と前十字靭帯と大腿骨顆間窩前出口との相対的関係により.本疾患の関節鏡所見を分類しています。
1.骨と骨とのインピンジメント。
膝関節の伸展・屈曲時にACLの前脛骨停止部（図1）や周囲の過形成骨が大腿骨顆部の上部や側面に衝合し.主に関節伸展制限として現れ.衝合した大腿骨顆部に軟骨の損傷や変性が確認できた（31/70例）。
2.骨・靭帯・軟部組織のインピンジメント。
顆間窩の変性によるACLの損傷は.擦過傷が最も多い（46/70）。 顆間窩上部の左右または脛骨停止部の骨成長により.関節の伸展・屈曲時にACLが摩耗し.靭帯表面の滑膜の消失.繊維の分離.部分断裂が起こり.膝の伸展・屈曲時の痛みを中心とした症状・徴候が現れ.動きが制限されます（図2参照）。 顆間窩の変性狭窄により.ACLにピンチが生じる（15/70）。 顆間窩の上部と側面が陥入し.ACLの大腿骨停止部の始点を挟み.靭帯の可動域が減少するため.関節の動きが制限され.主に運動制限.二次的に痛みを伴うようになる（図3）。 この両方がある場合.すり減りや挟み込みなどの症状が顕著に現れ（9/70）.運動制限と痛みの両方を伴う.より重症の変形性関節症になります（図4）。
また.時に大きな骨遊離体や滑膜軟骨腫が顆間窩に留まったり.その近傍の滑膜に包まれたりして（図5）.ACLの機能に影響を与え.しばしば関節ロックや運動制限を生じることがある（13/70膝）。
III.変性顆間窩病変の治療効果を探る
これまでの顆間窩拡大術の報告では.ほとんどが開腹手術の際に行われており.大きな傷害.遅い回復.高い合併症率を伴い.開腹手術を希望する患者さんはほとんどいません。 関節鏡視下での顆間窩の拡大術は.顆間窩インピンジメント[1],[2],[3]に対する十字靭帯再建術時およびその後に最も多く.変形性関節症による顆間窩の変性病変に対してはあまり行われない[4],[5],[6]。 この患者群では.病期に応じて.まずインピンジメントが骨-骨か骨-靭帯などの軟部組織かを見分け.骨-骨であれば脛骨プラトー骨の除去が主体で.大腿骨コンダイルの再手術は従としたのが顕微鏡手術の技術的特徴であった。 ACLが大きく挟まれている場合は.前内側と後外側のアプローチから交互に器具をアクセスし.挟まれた靭帯停止部の内側と外側に沿って中央まで丁寧に骨上包を切り.顆頭窩の上部と側面を拡大します。 ACLの摩耗と挟み込みがともに顕著な場合.病巣が重いことが多く.手術器具の操作スペースが少なく.互いに衝突してACLを損傷しやすいため.靭帯の損傷や器具の損傷を避けるために顆間窩付近の滑膜と膝蓋下脂肪板を切除して視野を確保することが必要である。 これは.靭帯や器具の損傷を避けるためです。 遊離体や滑膜軟骨腫は.ACLの近傍に留まったり.動かなくなったり.滑膜や靭帯に隠れていることもあるので.十分に探索し.必要なら術中X線透視を併用して省略を防ぐ必要があります。 操作の終了前に90°と伸展状態でのテストを行うことで.関節の機能を向上させることができます。
変性顆間窩拡大症の再発の可能性がある。 現時点では再度の軟骨間窩拡大術を必要とする症例はありませんが.関節の変性が進むにつれて.再度の軟骨間窩拡大術を必要とする確率は高くなると思われます。
変性顆間窩の関節鏡下拡大術の合併症は.血管神経損傷.下肢静脈血栓症.ACL損傷.感染.術後関節内出血.関節灌流の軟組織への大量漏出.術後関節癒着.関節鏡機器の破損など理論的には多数存在する。 関節鏡の器具が破損した1例を除き.上記の合併症はなく.特に術後の関節の癒着はこのグループにはありませんでした。 これは.術中の優れた視覚化.優れた関節鏡技術.優れた空間認識能力.術後の具体的なリハビリテーションによるものです。
男女比が1：4.7と大きな差があることについては.明確な説明がありません。これは.閉経期には女性で性ホルモンの変化が大きく.関節軟骨の変性に寄与していることが関係していると推測されます。 その答えは.今後の研究が待たれるところです。
術後は基本的に顆間窩が正常な形状を取り戻し.ACLの運動障害も取り除かれていますが.罹患期間が長いため関節包や靭帯の拘縮の程度に差があり.術直後は関節の伸展・屈曲が改善しているものの.これは回復の始まりに過ぎないというのが現状です。 そのため.リハビリテーションにも十分な配慮が必要です。 このグループのすべての患者さんには.術前にリハビリテーションに関する教育を行い.術後のリハビリテーションはスケジュールに沿って実施しました（最低6ヶ月.膝の伸展・屈曲と大腿四頭筋のエクササイズを中心に実施しました）。 経過観察の結果.術後の膝機能の回復は早く.3ヶ月後には関節機能.伸展・屈曲範囲が術前のレベルを超え.回復過程は6～12ヶ月間続きました。 したがって.変性顆間窩病変に対する認識を高め.関節鏡下で適切な顆間窩拡大形成術と体系的かつ効果的なリハビリテーションの重要性を強調することは.変形性関節症に対する顕微鏡下デブライドメントの有効性を向上させることができると考えられる。 関節の寿命を延ばし.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させるというポジティブな意味合いもあります。