菌状息肉症（MF）とセザリー症候群（SS）は.クッタネカスT細胞リンパ腫（CTCL）の中で最も一般的なタイプです。 菌状息肉症は皮膚T細胞リンパ腫の新患の60％を占め.SSは5％に過ぎません。 セザリー症候群は.皮膚T細胞リンパ腫の変種である紅皮白血病で.著しい血液浸潤とリンパ節腫脹を特徴とする。 EORTCとWHOの最新の皮膚T細胞リンパ腫の分類では.菌状息肉腫は不活性な病態を特徴とする腫瘍であり.SSは侵攻性を特徴とする腫瘍である。 しかし.菌状息肉症の患者の中には.大細胞型T細胞リンパ腫への転換が起こりうることが文献から示唆されており.その診断基準はMF病変の生検で25％を超える大細胞数である。 皮膚のリンパ組織に発生する悪性新生物である皮膚菌状息肉症は.T細胞.特にTヘルパー細胞のサブセットに由来する皮膚T細胞リンパ腫であることが明らかにされている。 進行は遅く.慢性進行性ですが.末期にはリンパ節.骨髄.内臓を侵し.全身性リンパ腫に発展することがあります。 中高年に多いが.思春期にもみられ.男女比は1.6〜2.3：1とやや男性に多い。 病因：原因は不明である。 遺伝.感染.環境要因（大気汚染物質.殺虫剤.溶剤.吸入剤.除染剤.消毒剤などの化学物質.エピペイン.トランキライザー.チアジドなどの薬剤.石油化学工業.繊維工業.金属製造.機械製造など特定の職業）が発症に関与している可能性があります。 近年.一部のcTcL患者の新鮮および培養リンパ球からRNAレトロウイルスであるヒトT細胞白血病/リンパ腫ウイルス（HT-LY）が同定・分離され.患者の血清中に自然抗体が検出されたことから.本疾患との関連が示唆されています。 ウイルス感染に伴う疾患です。 病理学的パターン：本疾患は一般に.進行の度合いに応じて生じる組織学的変化により.以下の3つの病期に分類される：（i）非特異期。 (ii) 浸潤期。 (iii) 腫瘍の病期。 I. 紅斑期は.真皮上部にのみ非特異的な炎症性浸潤が認められることが多く.初期には診断が困難であるが.初期でも表皮栄養症.すなわち表皮に単核細胞が散在し.周囲の角化細胞から透明な隔壁やハローで分離されている様子が見られることが多い。 時には.いくつかの単核細胞が一緒に見られ.ハローのような間隔に囲まれていることがあり.小さなパウテリアの微小膿瘍が示唆されることがあります。 この表皮隆起現象は.しばしば初期の菌状息肉症の兆候を示し.菌状息肉症では通常海綿状水腫がないか.あっても少ないという点で.準備皮膚炎で通常見られる外皮隆起とは異なるものです。 第二に.プラーク期はほとんどの場合.診断可能である。 真皮上部に正常リンパ球.組織球.好酸球.形質細胞のほか.かなりの割合で菌状息肉症（核が濃く染まり.形が不規則なT細胞）を含む多形細胞浸潤が帯状に認められる。 また.真皮下層に斑状の浸潤が見られることもあります。 表皮内の前駆現象やパウテリアの微小膿瘍の存在は.本疾患の診断上の特徴である。 プラーク期は.表皮内に単核細胞（一部は粘液性肉芽腫細胞）が存在し.単核細胞が表皮だけでなく付属器.特に毛包の上皮にも侵入して散在することで紅斑期と区別される。 腫瘍のステージでは2つの組織学的な発現が見られる。 一部の患者では.パッチ状の多形性浸潤が見られるが.多くの場合.浸潤は主に粘液性肉芽腫細胞からなり.皮下脂肪層にまで及ぶ。表皮は典型的な表皮親和性か無浸潤であり.真皮上部に浸潤のない領域が存在することもある。 他の患者では.浸潤は単形で.ほぼ腫瘍細胞のみで構成され.前表皮はもはや特徴的ではありません。 親表皮性から非表皮性への移行は.同じ患者に2つの組織学的症状が見られることがある。 非特異的段階：発熱.関節痛.皮膚のかゆみなどの前駆症状があり.その後に発疹が現れる。 発疹は全身に広がりますが.下肢.腰.頸部に多くみられます。 病変は.紅斑.丘疹.吹出物.紫斑.あるいは水疱.表面の鱗屑を伴う苔状の変化など.さまざまな形態をとります。 病変部の皮膚の色は.急速に紫紅色または紫褐色に濃くなり.この段階は数ヶ月から数十年続きます。 2.浸潤期：非特異的病変から発症するか.病変が出現すると同時に発症し.元の病変上または正常な皮膚に不規則な浸潤斑ができるのが特徴です。 プラークの表面は滑らかですが.凹凸があり.濃い赤色をしていることもあります。 プラークは自然に消退することもあれば.潰瘍化した後に色素沈着を起こして治癒することもあります。 3.腫瘍期：皮下結節が浸潤性プラークの縁または正常な外観の皮膚に徐々にまたは突然現れ.半球状.小葉状または不規則な形状で.直径2～6cm.灰白色または茶褐色の色で.まれに潰瘍化します。 しかし.折れてしまうと痛みを伴うことが多く.治癒後に色素沈着を伴う萎縮性瘢痕が残ります。 全身症状としては.衰弱.疲労.食欲不振.全身の筋肉や関節の痛み.発熱などがあります。 診断：紅斑期の病変は臨床的にも病理組織学的にも特異的ではなく.診断が困難な場合が多い。特異な形態や色調.明らかな掻破痕や白癬のない強いそう痒.慢性進行性の経過.異型病変.一つの皮膚病で一般化しにくい.一般治療で長期にコントロールしにくいものについては.本症を疑い.速やかに生検を行って.必要に応じて連続切片や複数・個別部位を採取し.以下のものを調べる必要がある。 海綿状水腫に特徴的な病理組織学的症状を伴わない表皮の単核細胞浸潤（表皮親和現象）は.早期診断のために利用すべきである。 プラーク期と腫瘍期では.病理組織学的所見と組み合わせた病変をもとに診断することができます。 近年.抗T細胞抗原ハイブリドーマ抗体の導入により.悪性リンパ腫の分類・鑑別に確実な根拠を与えることができました。 菌状息肉症の皮膚浸潤に存在するT細胞の大部分（80-90％）はTヘルパー細胞で.Tサプレッサー細胞は20-10％に過ぎないことが明らかにされている。 病期分類：菌状息肉症協同グループ（MFCG）が開発したTNM病期分類は.MFおよびSS患者の病期分類の標準となっています。 最近.MFCG病期分類の発表を受けて.MFとSSの免疫組織化学.生物学.予後に関する新しいデータに基づいて.ISCLとEORTCはこの病期分類の改訂を勧告しています。 この改訂された病期分類では.すべての異なる病期の患者がMF/SSと明確に診断される必要があり.T1期はパッチ状またはプラーク状の病変を伴う皮膚表面浸潤10％未満.T4期は80％以上のびまん性皮膚浸潤を伴う紅斑性疾患と定義されている。 臨床的に異常のあるリンパ節（直径1.5cm以上）のみを生検し.病期を評価します。 皮膚.リンパ節.血液以外の内臓への浸潤は.画像診断で確認すること。 血液浸潤には3種類あり.有意な血液浸潤がない場合（Sezary細胞5％以下）はB0.腫瘍負荷が低い場合（Sezary>5％だがB2の基準は満たさない）はB1.腫瘍負荷が高くSezary細胞1,000/μl以上の場合はB2.と定義されています。 最新のステージングシステムにより.III期の患者はさらにIIIAとIIIBに分けられて.以下のように分類されます。 は.血液浸潤の程度を区別する（それぞれB0とB1）。 治療：初期の段階では.患者さんの免疫力を高めることに主眼が置かれています。 初期段階では.インターフェロンの筋肉内注射や皮内注射.トランスファー因子の注射など.患者さんの免疫力を高めることが基本です。 ナイトロジェンマスタードによる局所治療.X線・電子線照射.光化学療法があり.紅皮症患者には体外式光化学療法（extracorporea1 photochemOtherapy）が可能であれば使用することができる。 進行した損傷（リンパ節転移.広範囲の皮膚病変.特に内臓病変）には.化学療法が有効です。例えば.シクロホスファミド.フェニルブチレート窒素マスタード.メトトレキサートが一般的な細胞障害薬で.単独または併用.あるいは窒素マスタード局所処理.電子線照射や光化学療法との併用でより効果が期待されます。 治療には芳香族レチノイン酸を併用することがある。 主な標的治療薬はレチノイド.オールトランス型レチノイン酸（ATRA）.ベキサロテン（タルグレチン）である。 その他の新しい標的治療薬としては.ヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）阻害剤.アレムツズマブ（抗CD25抗体.キャンパス）.デニブリンなどがあります。 その中でも.より有効なのがHDAC阻害剤であるボリノスタットで.皮膚浸潤性T細胞リンパ腫に対して初めてFDAから承認されたHDAC阻害剤である。 レチノイン酸［オールトランス型レチノイン酸（ATRA）およびイソトレチノイン酸（13-cisレチノイン酸）］は.長年にわたり皮膚リンパ腫の治療に使用されています。 Bexaroteneは.レチノイドX受容体（RXR）のサブユニット（RXRa.RXRb.RXRg）に選択的に結合することにより.選択的な機能と臨床毒性の低減を可能にする新規合成レチノイン酸アナログです。造血系および扁平上皮系の悪性細胞株の増殖を阻害し.一部の悪性細胞株ではプログラム死の誘導を行います。 ヒト扁平上皮腫瘍の移植片の成長を抑制する。 Bexaroteneは.Ligand Pharmaceuticals社が開発した新しい抗がん剤で.2000年に米国で経口ソフトジェルおよび局所用ゲルとして皮膚T細胞リンパ腫の治療薬としてFDAから承認されています。 しかし.本剤は薬局方に収載されておらず.中国には輸入されていません。 新薬承認制度によると.第3.1類新薬に該当します。 2つの多施設共同臨床試験において.難治性または難治性の早期および進行性皮膚T細胞リンパ腫の治療に対するbexaroteneの経口投与が評価されています。 早期の皮膚T細胞リンパ腫に対して.bexaroteneは300mg/m2/dで忍容性が高く.54%の患者に有効でした。bexaroteneを300mg/m2/dで投与した進行性皮膚T細胞リンパ腫患者の臨床完全および部分寛解率は45%.300mg/m2/d以上の用量では55%.13%の寛解率が認められました。 臨床的完全寛解率 副作用は可逆的であり.管理可能です。 複数の治療法を組み合わせることで.より高い治療効果を得ることができます。 最もよく用いられる併用療法は.光線療法とインターフェロン/全身適用レチノイン酸の併用.体外式光置換療法とインターフェロンまたは/全身適用レチノイン酸の併用である。 PsoralenとA波紫外線照射.インターフェロンアルファの併用により.IBからIVBのステージの患者さんにおいて.全寛解率93％.寛解期間中央値25ヶ月以上が得られています。 別のプロスペクティブな第III相試験では.低用量のインターフェロンアルファとオステオポンチンの併用とUV-A照射により.初期の菌状息肉症の84％の完全寛解率が達成された。 菌状息肉症に対する体外光置換療法.インターフェロン.bexaroteneとA波紫外線照射の併用療法にpsoralenを追加することにより.病変の迅速かつ持続的な寛解がもたらされた。 進行し予後不良の皮膚リンパ腫患者を対象とした長期追跡調査において.併用治療法（体外式光解離補充療法にインターフェロン及び／又はビンクリスチン全身投与を併用）は.ECP治療単独と比較して高い寛解率を示した（84％対75％）。 生存期間中央値は.併用療法を受けた患者の方が長かった（74ヶ月対66ヶ月）。 併用療法は良好な忍容性を示しました。 Bexaroteneとpsoralenの併用.A波紫外線照射.体外式光置換療法.インターフェロンの併用でも.進行した病気で高い寛解率を達成しました。 また.レチノイン酸の全身投与と生物学的反応修飾剤の併用も.進行した病気の患者さんで研究されています。 各ステージの治療法は以下の通りです。IA期の治療 IA期は局所病変であり.治療方針は外用薬です。 長期予後も同様で.全寛解率は70〜80％.皮膚正常化までの期間の中央値は6〜8カ月です。 治療中止後.50％以上の患者さんに局所再発が起こりますが.再治療が有効であることに変わりはありません。 局所皮膚ナイトロジェンマスタード療法は.ナイトロジェンマスタードを軟膏基剤または生理食塩水で希釈して1日1回.病変が消失するまで外用するもので.20％の人が10年以上の寛解期間を達成しています。 このほか.中波長紫外線療法（UVB）や.UVBよりも浸透性が高く.真皮深部に浸潤した病変の治療に適した補光型紫外線療法（PUVA）などがあります。 ステージIB-IIAの治療法 治療方針はやはり局所的なものです。 局所電子線照射は皮膚深部病変に適しており.補完的なA波UVBより望ましい。 局所電子線照射の推奨線量は36Gyで.18-20Gyの線量で1週間の休みを入れ.全コースは10週間以上とする。 通常.頭頂部.会陰部.足底部.乳房下ひだ.腹部皮膚ひだは治療が不十分で.局所的に20Gyの6MeV電子線を追加する必要があり.完全寛解率は80-90%である。 局所単剤療法が無効な場合は.ナイトロジェンマスタード＋局所電子線照射.ナイトロジェンマスタード＋プソラレン＋A波紫外線照射.インターフェロン（IFN）.レチノイドなどの組み合わせが一般的です。 IIB期の治療は.併用療法が基本です。 固形腫瘍が数個しか存在しない場合は.局所EBRT＋HN2またはEBRT＋PUVAが好ましい。固形腫瘍が広範囲に存在する場合は.全身皮膚EBRT＋HN2.PUVA＋IFNまたはPUVA＋レチノイドが好ましい。 全身性EBRTによる菌状息肉症のステージIIBの完全寛解率は45％～75％である。 PUVA＋インターフェロンは.PUVA単独と比較して.ステージIIBのMFの長期生存率を改善し.完全寛解率を33％増加させます。 ステージⅢの治療法 低用量ポソラレン＋低用量長波長紫外線の照射を行う。 光解離または光化学療法は.個々の赤芽球性MFおよびSezary症候群の第一選択治療法であり.内臓病変や限定的なリンパ節腫脹のないすべての患者に使用でき.60％の効率で使用できる。 ステージIVの治療は.放射線治療やINF-alfaと通常量の化学療法との併用による緩和治療が中心です。 緩和的とはいえ.治療効果は80%までで.1年未満で終了することが多い。 単剤化学療法は.メトトレキサート.エトポシド.ブレオマイシン.ビンクリスチン.フルダラビンなどです。 併用化学療法レジメンには.CHOPレジメンとCVPレジメンがあります。 予後：最も重要な生存予後因子として.患者さんの年齢.皮膚浸潤の範囲と種類.全病期（T分類）.皮膚外病変の有無.末梢血浸潤の有無などが挙げられます。 パッチ／プラーク病期が限定的な患者は予後が良く.腫瘍病期や紅斑浸潤がある患者は予後が悪く.皮膚外病変がある患者はさらに予後が悪い。 菌状息肉症とSSの患者525人を含むレトロスペクティブな研究では.57歳未満の患者の5年OSは57歳以上の患者より有意に高かった（80％対56％）。 菌状息肉症による疾患進行.皮膚外病変の発生.死亡のリスクは.初期の病期分類と関連していた。