I. 流産の種類
1.自然流産
国内における自然流産の定義は.妊娠28週未満で胎児体重が1000g未満で妊娠が終了することで.流産者のおよそ15％を占め.自然流産の多くは20～22週以前に発生しています。
2.習慣性流産
3回以上の自然流産と定義され.その発生率は0.5％～3％です。
3.流産を繰り返す
以前は3回以上の自然流産を指していたが.臨床的観察から3回と2回の流産の病因は似ており.その後の流産の可能性も似ていること.それぞれの流産の影響により患者が再び妊娠する可能性が低くなることから.現在は2回以上とされている。 現在.再発流産の病因はより複雑で.治療が困難であると考えられています。 再発流産は.原発性（満期産の既往がない場合）と続発性（満期分泌の既往があり.その後自然流産を繰り返す場合）に分類されます。
4.生化学的妊娠
血中絨毛性ゴナドトロピンは上昇しているが.超音波検査で妊娠嚢が確認できない妊娠のことです。 生化学的な妊娠と自然流産の定義づけが難しい場合があります。 生化学的妊娠が自然流産なのか再発流産なのかについては議論がある。 しかし.生化学的な妊娠を繰り返す患者さんは.深刻に受け止める必要があります。 生化学的妊娠のようなごく初期の胚喪失は.染色体異常の可能性が高くなります。
再発性流産の病因
1.胚の染色体異常
流産した胚の中には染色体異常によるものもあり.その割合は初期流産が53％.後期流産が36％となっています。 生化学的妊娠や初期胚喪失などの自然流産が早ければ早いほど.胚の染色体異常の可能性は高くなります。 染色体が正常なカップルの場合.胎児に染色体異常があることと.母親の出産時の年齢が高いことは相関しています。 女性の年齢は自然流産に大きな影響を与え.自然流産の割合は22〜23歳の女性で高く.25〜30歳で最も低くなります。 30歳を過ぎると胚の染色体異常の割合が増え.35歳の女性では35％.40歳の女性では50％に達します。 第2子が誕生した今.多くの40代女性はこの自然流産の発生に注意を払う必要があります。
2.母体内分泌疾患
(1) 黄体機能不全
黄体機能不全は.妊娠に対するメコンの反応が悪くなり.妊娠した卵子の着床に影響を及ぼすことがあります。 黄体機能不全の診断には.ゴールドスタンダードがありません。 黄体機能不全は.再発流産を起こす患者の割合で認められます。 子宮内膜症の患者さんでは.黄体形成ホルモンの分泌異常による卵胞の黄体化.あるいは小さな卵胞の早すぎる排卵.最終的な卵胞の成熟と排卵のためのサポートが不十分であることが多くみられます。
血中プロゲステロン値は脈動があり.非常に不安定であるため.妊娠の進行の指標としては推奨されません。
(2) 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）について
多嚢胞性卵巣症候群は.卵の質の低下や子宮内膜の耐性を低下させる。 また.多嚢胞性卵巣症候群における高アンドロゲン血症や高インスリン血症は.妊娠に有害であるとされています。 多嚢胞性卵巣症候群の患者さんの中には.抗リン脂質症候群を併発し.胎児への血液供給に有害で流産しやすい血栓症を引き起こし.集中的な抗凝固療法を必要とする方もいます。
(3)高プロラクチン血症
黄体機能不全や卵の質の低下.免疫因子を引き起こす可能性があります。 エストロゲン.プロゲステロン.プロラクチンはいずれも免疫調節作用があり.プロラクチンはヒト初期胎盤からのHCGの分泌を減少させる。
(4)甲状腺の病気
甲状腺の低下は流産の原因になることが知られており.T3.T4が正常な患者さんで流産した場合に抗甲状腺抗体の上昇が見られるという研究結果もあります。 これらの抗体は.甲状腺の自己免疫.特にT細胞の活性化によって引き起こされるものである。 潜在性甲状腺機能低下症は流産の再発と関連し.妊娠後は甲状腺刺激ホルモン値のコントロールが必要であるというのが国際的なコンセンサスです。 一方.不顕性甲状腺機能亢進症は治療の必要がなく.不顕性糖尿病や十分にコントロールされている糖尿病は流産の再発の原因にならない。
3.母体生殖器官の異常
(1) 母体の子宮の異常
自然流産の15-20%は母体の子宮の異常と関連しています。 子宮の奇形には.一角獣型.二角獣型.二重子宮などがあります。
(2)子宮の癒着
子宮癒着は.再発流産の軽微な病因である。 主に反復流産の擦過が連続して起こるものです。 自然流産が1回しかない女性に子宮鏡検査を行うと.30％の患者に子宮奇形や子宮癒着などの子宮の問題があることが判明するので.流産を繰り返す女性にはお勧めします。
(3)頸椎の機能不全
晩期流産や早産の原因となる。 婦人科検診で子宮口開放.子宮頸管の短縮.内径の拡張が認められたら.緊急結紮が必要です。
(4)子宮筋腫
再発性流産との関係は不明です。
4.免疫機能の異常
(1)抗リン脂質症候群
抗リン脂質抗体は胎盤合胞体の絨毛膜の形成を阻害し.メコニー血管障害.血栓症を引き起こし.炎症反応を引き起こします。 これらの抗体は.外胚葉の損傷などの組織障害を引き起こし.表面的な付着につながることがあります。 血管内皮が損傷し.血栓症になる。
(2)自己免疫異常
妊娠は.一種の半自己移植に例えることができます。 オスの抗原部分は母体にとって抗原であり.拒絶反応を起こしやすい。 研究により.血中NK細胞と自然流産との関連性が示されており.その解明が必要です。
(3)エンボリズムが発生しやすい
様々な凝固メカニズムが障害され.血栓が形成されやすい一群の疾患を指す。 例えば.深部静脈血栓症や肺塞栓症などです。 妊娠中は高凝固性状態であり.血栓症の素因は妊娠後に血栓を形成しやすく.胎児の発育に影響を及ぼす可能性があります。
(4) その他の要因
1つ目は.乏精子症や精子奇形などの男性精液の異常です。 精子の異常が胚のDNA断片化を起こしやすいという研究結果もあるが.まだ判断はついていない。 喫煙.アルコール.ストレスも自然流産と強く関連しています。