中国における不妊症の発生率は約10-15％です。 その内訳は.男性要因が約40％.女性要因が約40％.両方の要因が約10～20％.原因不明（＝特発性不妊）が約10～15％となっています。 男性不妊症は.様々な疾患および/または要因によって引き起こされ.通常.妨害または影響を与えている疾患と生殖リンクによって.精巣前.精巣.精巣後に分けられますが.明確な原因が見つからない患者様もまだ相当数いらっしゃいます。 男性不妊の治療というと.多くの人がまず思い浮かべるのは薬を飲むことで.西洋医学だけでなく.漢方治療を受けることを考える人も少数派だと思います。 しかし.不妊の原因には薬が効かない病気もあり.このとき.おそらく多くの人はすぐに一般に「体外受精」と呼ばれる生殖補助技術に頼ろうと考えるでしょう。生殖補助技術は.経済的要因.生殖リスク.費用対効果の比較検討結果.考えられる倫理・道徳的問題.多胎のリスク.女性の生理への干渉などを考慮し.急速に発展しつつありますが.この技術もまた.「生殖補助医療」のひとつです。 生殖補助医療技術の急速な発展にもかかわらず.経済的要因.生殖リスク.費用対効果の比較検討.起こりうる倫理的問題.多胎のリスク.女性の生理機能の乱れなどから.第一選択とすべきではないとされています。 どうすればいいのか？ 男性不妊はまだ手術で治せるというと首をかしげる人が多いかもしれませんが.どのような状況なのでしょうか。 アメリカを代表する顕微鏡男性専門医である李世華教授によると.男性不妊の70％以上は顕微鏡手術や複合生殖補助医療技術（MIM/ IVF/ ICSI）で治療が可能であるとのことです。 男性不妊症の手術には.主に次のような種類があります。 1.子宮頸管手術：子宮頸管は男性不妊症の原因としてよく知られています。 精索静脈瘤の治療は.手術が主な手段です。 術後1年では配偶者の自然妊娠率が約40％.2年では約70％という研究結果もあります。 精索静脈瘤の修復には.インターベンション（cisまたはretrograde）と外科的治療があり.外科的治療には従来の経鼠径.後腹膜.鼠径下精索結紮術.マイクロテクニカル鼠径または鼠径下精索結紮術.腹腔鏡下精索結紮術がある。 顕微鏡下精索静脈結紮術が最も望ましい治療法であることが示唆されており.「ゴールドスタンダード」と呼ばれている。 2004年.筆者はCornell Institute for Reproductive Researchの手術ビデオライブラリーと.その学術的指導者Goldsteinが執筆したCampbell’s Urological Surgery第7版を参考に.真の顕微鏡下精管切除を行い.現在1000例以上行っている。 2.精管切除：精管切除後の近接閉塞.すなわち精管切除に対して顕微鏡下精管切除が可能である。 パイプカット 炎症により精管の陰嚢部が限定的に閉塞している場合は.閉塞部位を切除して吻合することも可能である。 小児期のヘルニアや精巣下垂・固定術による損傷で両側の精管がない場合.生殖補助医療や精管吻合術で治療することができますが.私たちは中国で初めて腹腔鏡技術による顕微鏡下精管吻合術を導入しました。 パイプカットには様々な方法があり.最もシンプルな単層吻合法や修正単層吻合法は.手術が簡単で顕微鏡を使う技術が少なく.普及しやすいという利点がありますが.より高度な多層吻合法に比べると成功率は低く.コーネル生殖研究所では微細マイクロドット多層吻合法の成功率は99.5％と言われています。 現在.当院では多層法を採用しています。3 精巣摘出術：男性不妊症の約10～15％は閉塞性無精子症であり.その治療は男性不妊症に非常に重要な役割を担っています。 精巣上体閉塞に対する最も効果的な治療法として.精管切除術は閉塞性無精子症の治療において非常に貴重なものです。 また.精巣摘出術を行った際に.精巣上体付近の精管液に精子が検出されず.歯磨き粉のような粘液が検出された場合は.長期間の結紮により.二次的に精巣上体閉塞を起こしているサインであり.この場合も従来の精巣摘出術ではなく.精巣上体摘出が必要となる状況である。 5.非閉塞性無精子症に対する顕微鏡下精子回収：閉塞性因子ではなく造精機能低下による無精子症の場合.顕微鏡を用いることで精巣内の「巣状造精器」の可能性を見出すことができる。 これにより.精巣組織を最大限に保護し.散乱した精子をより正確に検出することができます。 技術的に成熟した施設では.この探索的処置で60～70％の精子発見率を達成することができ.生殖補助技術と組み合わせることで.最終的に多くの人が生物学的な子孫を得ることができます。 勃起不全：勃起不全による性交失敗が原因の二次性不妊に対しては.第一選択の薬物治療.第二選択の陰圧吸引.陰茎海綿体薬剤注射等が行われます。 その結果に耐えられず.生殖補助医療技術を直接使用したくない患者さんには.原因に応じて陰茎の血管手術や陰茎支持インプラントなどを使用することができます。 ペニスの湾曲変形による性交障害に対しては.16ポイントテクニックでペニスの湾曲を矯正することができます。 現在の男性不妊の治療法としては.薬物療法.手術療法.生殖補助医療がそれぞれ最適な適用となりますが.医師の専門性や好みによって選択が異なることもあります。 例えば.同じ精索静脈瘤の患者さんでも.手術を勧める医師もいれば薬物療法を勧める医師もおり.不妊治療センターの医師が直接生殖補助医療を勧める場合もあるのです。 誰が正しいのか？ 誰が正しいか？ 一般論ではなく.分析の問題かもしれません。 治療法の選択は.最終的には医師の好みではなく.患者の利益を最大化することと交差します。 手術が得意だからといって手術の適応を拡大してはいけないし.手術ができないからと言って患者に単に薬物治療を施してもいけないし.生殖補助医療技術の使用を無差別に拡大してはいけないのです。 もちろん.これらの技術を組み合わせて使うこともあります。 例えば.非閉塞性無精子症の患者さんに薬物治療を行い.顕微鏡技術で精子が得られる可能性を高め.その後.生殖補助医療技術で最終的に子孫を残すというのは.まさにこの3つの組み合わせと言えますね。