地域や公園.道路などで.お年寄りが短い距離を歩き.立ち止まって足をさすり.しばらく休んでから歩き続ける.同じぐらいの距離を歩き.また立ち止まって休む.ただ歩く.立ち止まるという光景をよく見かけます。 老人に多い間欠性跛行の兆候であることに気づかない人も多いかもしれません。
間欠性跛行の理解
間欠性跛行は独立した疾患ではなく.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の典型的な症状であり.下肢動脈硬化性閉塞性疾患は単独の疾患ではなく.全身性の末梢動脈閉塞性病変の一部である。 上海長栄病院血管外科 Tian Wen氏
間歇性跛行の症状を持つ患者さんの90％以上は.重度の冠動脈疾患を持っていることが.現在行われている臨床試験で確認されています。 これらの血管病変の病理学的基盤はアテローム性動脈硬化症である。 実際.動脈硬化病変は小児期に始まることもありますが.60歳までに症状が現れることはほとんどありません。
動脈硬化の危険因子としては.高齢.喫煙.高血圧.高脂血症.家族歴.炎症性メディエーターなどがあげられる。 欧米の研究では.高齢者の約20％に下肢の動脈硬化性閉塞性病変があることが分かっています。 患者さんの症状の重さによって.病変は一般的に4つの段階に分けられます。 (軽症期：患肢の皮膚温低下.冷感.軽度のしびれのみを感じ.活動後に容易に疲れる.②間歇性跛行期.③安静時疼痛期.④組織壊死期。
下肢動脈硬化の進行の中間段階である間欠性跛行は.患者の約30％が経験する典型的な症状です。 下肢動脈硬化の第3期.第4期は.外科的治療が必要な重症虚血肢の段階であり.重症虚血肢（CLI）と総称される。
症状の特徴.検査と診断
下肢動脈硬化閉塞性疾患の診断は.病歴.身体所見.非侵襲的検査.病変の重症度の測定から.通常.明確になります。 ただし.動脈の狭さを正確に知るためには.下肢動脈のCT画像（CTA）.磁気共鳴動脈画像（MRA）.血管造影が必要です。
症状 断続性跛行は.運動後に下肢の関連筋群の痛みと疼痛を特徴とし.主に下肢.時には大腿上部や臀部にまで及びます。 痛みは通常痙攣性で.運動後に足が重くなる感覚を覚える患者さんも少なからずおり.転倒するほど重症化する場合もあります。 その他.椎間板ヘルニアによる椎体の退行性病変で神経根や脊髄が圧迫された場合.間欠性跛行と同様の症状を呈することがあります。
間欠性跛行の症状は通常.一定距離を歩くと現れ.休息（10～15分未満）すると完全に消失するため.他の跛行を起こす疾患との鑑別ポイントとなる。
階段の昇降や傾斜地での歩行など.エネルギー消費量が増える運動は.下肢の動脈硬化性閉塞性疾患の方の歩行距離を短くします。 症状の程度は病変の範囲に関係し.筋肉の病変は通常.動脈閉塞部より1面下にある（例えば.腓腹筋の異常は通常.大腿表在血管の閉塞の結果であるが.大腿筋または臀部の病変はその近位部の病変を示唆する）。 腓腹筋病変は.通常.主腸骨動脈の動脈硬化性閉塞性疾患の最も一般的な部位である。
病歴と検査 下肢の動脈硬化性閉塞性疾患の病歴には.冷感.間欠性跛行.疼痛.皮膚破壊などの虚血徴候がある。検査では.足背動脈や後脛骨動脈の脈動の弱化や消失が検出でき.足関節上腕動脈指数や動脈超音波検査による非侵襲的検査で病変を評価することが可能である。
軽度の跛行では.安静時に足背動脈の脈動が触知されるが.運動後には消失する。 下肢動脈に関しては.最も基本的な非侵襲的血管検査は安静時足関節上腕血圧比（ABI）である。 臨床症状とABIには密接な関係があり.通常.跛行のある患者では0.4〜0.8.安静時痛や組織壊死のある患者では0.4以下となるが.石灰化した動脈のある人（多くは糖尿病患者）では.硬い内膜プラークの存在により.カフの圧迫で正常な血管収縮が妨げられ.足首上腕指数は誤って高くなる場合があるという。 そのため.症状が重くても足関節上腕血圧計が正常な患者さんでは.この点を考慮する必要があります。
非外科的治療の原理と方法
治療の原則 下肢閉塞性動脈疾患の治療目標は.虚血症状の緩和.病態の進行抑制.長期生存率の向上の3点である。 一般に.軽度の間歇性跛行は問題とならず.病気の進行を遅らせるための非手術的な治療で済みます。 しかし.皮膚紅潮.足指動脈圧の低下.ABIの低下が認められる場合.CLIを発症する可能性が高く.早期の再灌流療法が必要となります。
非外科的治療 間歇性跛行の患者さんに対する非外科的治療は.危険因子のコントロール.運動.生活習慣の改善.薬物療法などを含む包括的なプロセスで行われます。
リスクファクターのコントロールには.副流煙の吸引を減らすことを含む禁煙.血圧.脂質.血糖値を正常値内に維持するための高血圧.高脂血症.糖尿病の積極的な治療などが含まれます。
運動は.間欠性跛行の患者さんに対する治療の基本です。 1日30分以上.通常の適度なペースでコンスタントに歩き.各歩行距離で痛みに耐えられる範囲で休憩し.回復後も同じ間隔でサイクルを繰り返します。 下肢の症状改善や歩行距離の延長に効果が期待できます。 また.運動は幸福感を高め.体重を減らし.心肺機能を向上させることができます。
また.動脈硬化を改善し.血管イベントの発生を抑えるためには.水を多く飲むこと.1日の総カロリーをコントロールし.動物性脂肪.コレステロールの高い食品.塩分.糖分の摂取を減らすことが有効な対策となります。
間歇性跛行の治療薬として最も直接的で有効なのはシロスタゾールである。 本剤は.3型ホスホジエステラーゼ阻害剤であり.血小板凝集抑制作用.血管拡張作用.脂質異常改善作用を有する。 より一般的には1回50mgを1日2回経口投与する。 具体的な使用にあたっては.患者の状態に応じて投与量を調節することができる。 また.間欠性跛行の患者さんは.通常.他の血管病変を併発しているため.心血管や脳血管を標的とした多くの薬剤が.抗血小板剤.β遮断薬.スタチン系薬剤.アンジオテンシン変換酵素阻害剤など.患者さんの心血管イベントの抑制や生存期間の延長のために注目されています。 なお.アスピリンは心血管系イベントの抑制に有効であり.比較的安価であることから.すべての患者さんに1日100 mgの用量を生涯にわたって投与することが推奨されています（本薬または類似薬の使用歴がない場合）。
手術以外の治療法の中で.運動が最も効果的であり.便利で経済的であることを強調することが重要です。 薬物療法は運動の役割を代替することはできません。 シロスタゾールよりも運動の方が歩行距離に対する効果が長く続くという研究結果があります。 したがって.患者教育における運動の役割は.いくら強調してもし過ぎることはありません。
間欠性跛行の患者さんの管理では.以下のことに注意する必要があります。
跛行が血管性かそうでないかを見極め.腰椎に起因する歩行障害などを除外する必要があります。
手術は通常必要なく.歩行や運動を継続することが最も重要です。 水をたくさん飲み.タバコをやめ.血圧.血糖値.脂質をコントロールする。 シロスタゾールは.補助的な薬として使用することができます。
200m未満の間欠性跛行には.腔内治療介入が可能である。下肢皮膚潮紅を伴い.30m未満の跛行.ABI0.4未満では.外科的治療を積極的に検討すべきである。安静時疼痛.皮膚破壊.足指壊疽への進行は.直ちに手術を検討することが必要となる。
外科的介入にはバイパス手術とendoluminal interventionがあり.endoluminal interventionが第一選択として推奨される。
急性下肢虚血は.血管外科のある病院での初期治療が必要である。
間歇性跛行の患者は.通常.心血管系または脳血管系の疾患を有しており.生命予後を向上させるためには.他の血管系疾患の発見とコントロールに注意を払う必要があります。
外科手術が必要な疾患
下肢安静時痛や潰瘍を伴わない軽度の間欠性跛行患者は.通常.重度の病変を有しておらず.外科的介入を必要としない。 しかし.中等度から重度の間歇性跛行（200m未満の距離での跛行）は.患者さんのQOLに大きな影響を与えるため.通常の非外科的治療で改善が見られない場合は.手術を検討する必要があります。 特に.皮膚潮紅.短距離跛行（30m未満）.ABIの著しい低下（約0.4以下まで低下）を認める患者さんでは.1年以内に約25％がCLIに進行すると言われており.外科的手術を積極的に検討すべきとされているため.警戒が必要です。 安静時痛.指先の皮膚破壊や壊疽を起こすほど進行すると.通常の生活に重大な支障をきたし.切断の危険性も高く.直ちに外科的手術が必要です。
現在の外科的介入には.血管バイパス手術（バイパス術など）と内腔への介入があります。 血管バイパス手術は.自家血管や人工血管によって遠位の血液供給を回復させる伝統的な外科手術で.比較的侵襲が大きいのが特徴です。 インターベンショナル内腔法は.バルーン拡張やステント留置により閉塞血管を再開通させるもので.比較的低侵襲で複数の手術を行うことができ.下肢の動脈硬化性閉塞性疾患に対する好ましい治療法として推奨されています。
注意すべきは.突然.下肢の動脈脈動消失.顔面蒼白.痛み.しびれ.異常感覚などが生じた場合.急性下肢虚血で.動脈塞栓症を示し.切断や死亡のリスクが高く.血管外科のある病院で直ちに診察してもらう必要があります。 急性動脈塞栓症の経過は.痛み.感覚の喪失.運動機能の喪失.皮膚の腫脹と破壊が順次起こり.神経-筋-皮膚の壊死を伴うことが特徴である。 急性動脈塞栓症の患者さんにとって.手足や命を守るためには一刻を争う事態です。 紹介する前に.その手段がある施設では.直ちに低分子ヘパリンを皮下投与し.血管外科のある病院に搬送してすぐに治療を行うことができます。途中で関連する医師に連絡することで.到着後の治療準備の時間を短縮することができます。 家族が患者の冷えた下肢を温め直している場合.細胞の酸素消費量が温度によって増加し.病気の経過を悪化させるため.これを中止する必要があります。