半月板損傷は.ねじり外力によるものが多く.体重を支える下腿を外部ブースで半屈曲に固定すると.胴体と大腿骨が激しく内側に回転し.大腿顆と脛骨の間にある内側半月板に回転圧力がかかり.半月板断裂が生じます。
半月板は.脛骨プラトーの内側と外側の関節面にある2つの三日月形の線維軟骨です。 断面は三角形で.外側は厚く.内側は薄く.大腿骨顆部に適合するように上部はわずかに凹み.脛骨プラトーに接する下部は平らである。 このような構造により.大腿骨顆部が脛骨プラトーに深い窪みを形成することが正確になり.脛骨プラトーに対する球状の大腿骨顆部の安定性が向上するのである。 半月板の前端と後端は.それぞれ脛骨プラトーの中央非関節面.顆間棘の前方と後方に付着しています。 この部分は.半月板の前角と後角とも呼ばれることがあります。
半月板の辺縁部は厚く関節包に密着しており.中央部は薄く自由な状態になっています。 内側半月板は「C」字型で.前角は前十字靭帯の付着部より前に.後角は顆間脛骨膨隆部と後十字靭帯の付着部の間に付着し.その外縁中央部は内側側副靭帯に密着しています。 外側半月板は「O」字型で.前角はACL付着部より前に.後角は内側半月板の後角より前に付着し.その外縁は外側側副靭帯に付着しておらず.内側半月板より可動性が高い。
半月板は膝の動きに合わせて.膝を伸ばすと前方へ.曲げると後方へ動きます。 半月板は線維軟骨であり.それ自体には血液供給がなく.主に滑液が供給され.関節包の外側部分のみ滑膜から若干の血液供給を受けています。
半月板の役割
半月板の機能を簡単に言うと.膝関節の安定化.膝関節への荷重伝達.関節内栄養の促進です。 半月板の安定効果により.体重のかかる運動を長年続けても膝関節が傷むことはありません。
1.ウェイトベアリング
体重がかかっていないときは.脛骨と大腿骨は接触しておらず.半月板はその間の部分をパッドで覆っています。 体重がかかると.体重がかかる部分の約70％が半月板にかかるため.脛骨プラトーへの負担が大きく軽減され.軟骨や関節全体を保護することができます。
半月板を切除すると.脛骨プラトーにかかる圧力のピークが2倍にもなり.軟骨の変性が起こります。 半月板横裂の場合.半月板の体重を支える機能は完全に失われることが推論されます。 そのため.半月板の一部を切除する際には.できるだけ切り口を少なくする必要があります。
2.膝の動きの協調性を保つ
半月板は脛骨とともに動き.内側半月板は外側半月板よりも変位が少なく.膝関節の解剖学的形状に適応するため.膝の屈伸時に半月板を変形させることができるのです。 これにより.膝関節の形状の協調性が保たれ.膝の動きの協調性が保たれるのです。
3.安定性の維持
半月板切除術は.ACLが無傷の場合には脛骨の前方変位を引き起こさないが.ACLが断裂している場合には脛骨の前方変位がより大きくなってしまう。
4.脳震盪の吸収
膝痛の患者さんの中には.関節鏡の病理検査では異常が見つからないが.症状は明らかで.その後の検査で半月板の吸収が悪いことが判明する方もいます。
5.半月板には関節を潤滑する機能もあり.関節面を均一に関節液でコーティングすることで.関節の摩擦係数を大幅に低減させることができます。
半月板損傷の原因
半月板損傷はねじり力によるものが多く.体重をかけ下腿を半屈曲に固定すると.胴体と大腿骨が激しく内側に回転し.大腿顆と脛骨の間で内側半月板が回転圧力を受け.半月板断裂に至ります。 捻挫の際に膝を曲げる程度が大きいほど後方に裂ける。 外側半月板損傷のメカニズムは同じだが.力は反対方向に働く。
半月板損傷
半月板損傷は.半月板の前方.後方.中央.または辺縁部に発生します。 傷の形状は横方向.縦方向.水平方向.不規則なもの.さらには関節内遊離体に割れることもある。 その分類は.限界裂傷.横裂傷.縦裂傷.横裂傷.前縁と後縁の裂傷である。 重度の外傷の場合.半月板.十字靭帯.側副靭帯が同時に損傷することがあります。
半月板損傷後は.膝関節に強い痛みがあり.自己伸展ができず.腫れている状態です。 膝関節の隙間の圧迫痛は.半月板損傷の重要な指標となります。
半月板損傷の診断
1.ほとんどの患者さんが膝の捻挫の既往があります。
2.膝を伸ばしたり曲げたりすると.膝にポキポキと音がする。
3.受傷時に膝の断裂感と鳴動がある.すなわち.激しい痛み.関節の腫れ.屈伸運動の機能不全が起こる。 歩行時や階段の上り下りの際に膝関節の動きが痛くなり.患者さんによっては脚力が低下し.膝がロックすることがあります。
4.検査では.大腿四頭筋の萎縮.膝関節腔の圧迫痛.膝関節の過伸展・過伸展ができなくなることがあります。
5.半月板ポップテスト（McSweeney徴候）：患者は仰向けに寝て.股関節と膝を完全に屈曲させ.検査者は片手で足を持ち.もう一方の手を膝に置き.まずふくらはぎを内側に回転させ.外転させてまっすぐにし.ふくらはぎを外側に回転.外転させて.内側にまっすぐにし.痛みやポップがあれば陽性とします。 ほとんどの患者さんが陽性です。
6.研磨テスト：患者をうつ伏せにし.患部の膝を90°に曲げ.検者が足首を押し.回転研磨を行う。
半月板損傷に関する検査
X線撮影の目的は.半月板断裂の診断ではなく.骨軟骨遊離体.剥離性骨軟骨炎.その他半月板断裂に類似した膝の疾患を除外することにあります。 関節造影は.膝の障害を分析するための貴重な補助装置です。 しかし.MRIなどの非侵襲的で精度の高い最新の検査により.現在では画像診断技術はあまり使われなくなってきています。
2.MRIは.半月板損傷や十字靭帯断裂の診断において.圧倒的に陽性感度・精度が高い画像診断装置であり.その精度は98%に達します。 半月板断裂のMRIでは.低信号の半月板と.半月板の表面を走る直線状または複雑な形の高信号バンドが観察される。
その他.膝の高解像度超音波検査や高解像度CTなどの画像診断も膝の関節内障害の診断に有効である。
3.関節鏡検査 関節鏡検査は.半月板損傷の診断および外科的管理に最も望ましい方法であると認識されています。 しかし.関節鏡検査は半月板断裂のルーチン検査にすべきではない。 半月板断裂の最初の臨床診断がなされた後に初めて.関節鏡を使って診断を確定し.同時に外科的な半月板管理を行うことができるのです。 そうして初めて.その優位性が示されるのです。
半月板損傷の治療法
半月板のバイオメカニクス的機能の重要性については多くの研究がなされており.損傷した半月板を単に切除するのではなく.修復することが望ましいという認識が広まってきているのです。 血液が供給されていない半月板の損傷は.修復してもなかなか治らず.整形外科の問題の一つになっています。
1.急性期には.関節にかなりの液体（または血液）が溜まっている場合
関節が「連動」している場合は.操作によって「連動」を解除し.大腿上1/3から足首まで筒状のギプスで4週間.膝をまっすぐな姿勢で固定します。 ギプスの形状が適切で.床に置いたまま歩行できることが必要です。 ギプス装着中およびギプス除去後は.筋萎縮を防ぐために大腿四頭筋を積極的に運動させる必要があります。
2.半月板血流障害修復
半月板の血液供給部の損傷.特に縦方向の裂傷は.縫合することで治癒することができます。
3.半月板の非血液供給部位の損傷の修復
血液の供給がない半月板の損傷は修復が比較的困難で.膝の手術では難しい問題です。 バレルステム断裂のような小さくて規則的な半月板の損傷は.しばしば部分切除によって治療され.中程度の成功を収めていますが.これでは多かれ少なかれ半月板の生体力学的および生物物理学的機能が損なわれてしまいます。 半月板の非血液供給部の損傷については.多くの方法が見つかっていますが.臨床的な研究はあまり行われておらず.この分野での検討が必要となっています。
4.重度半月板損傷
この時.凍結半月板や人工半月板の移植が可能ですが.人工半月板移植は生体力学的機能が要求を満たさない.固定が難しい.移植後も関節の変性が目立つなどの問題点が多く.また.半月板移植の場合.移植後1年以上経過しても関節の変性が改善しないことがあります。
5.外科的治療
手術療法は.主に関節鏡を使って遊離半月板片を除去したり.損傷した半月板を切除したりすることを指します。 しかし.どのような治療法であっても.生体力学的な変化を抑えるために.残存半月板の安定性を保つことを前提に.可能な限り半月板を保存したり.トリミングや縫合を行ったり.保存したりする必要があります。 しかし.ひどく損傷した半月板を早期に手術で治療しないと.損傷した半月板が関節軟骨をすり減らし.ひいては関節の変性を引き起こす可能性があります。 それは.ボールが壊れたベアリングのようなもので.誰もが知っているはずのものです。
6.半月板の再生
外科的治療よりも望ましい治療法は.半月板が再生するのを待つことです。 1980年代以降.欧米や日本などの先進国を中心に.膝の半月板損傷の代替治療法として純天然のクヌギザメ軟骨粉末の使用が広まりました。
半月板を再生させることが.半月板損傷に対する理想的な治療法だからです。 人間の軟骨を再生し.半月板を内側から完全に再生できる純天然のノコギリザメ（またはオオメジロザメ）軟骨粉末の使用は.先進国では真新しい試みとなり.世界各国で徐々に臨床に導入されつつあります。 しかし.この処理に使用する材料の選定が難しいこと.処理に必要な条件が高いこと.価格が比較的高いことなどが普及の障害となっています。
通常の注意点
1.油脂の多い食事を控え.野菜や果物を多く摂り.細粒の穀物を減らし.粗粒の穀物を多く摂りましょう。
2.階段の昇り降りでは.十分な注意を払い.2段目を移動する前にしっかり踏んで.外傷を避けること。