乳がんは女性の健康を脅かす代表的な悪性腫瘍の一つであり.その罹患率は増加し.若年化も進んでいます。 患者さんの年齢層は20歳から34歳が約2%.35歳から44歳が約11%です。 乳がんは罹患率が高いにもかかわらず.治療の進歩により乳がん患者の生存期間は伸びており.乳がん患者の不妊症の問題は医療関係者や患者からますます注目されています。 乳がん患者における妊娠の安全性については.アジュバント療法が妊孕性に悪影響を及ぼす可能性があるため.これまで議論がなされてきました。 これらの悪影響が胎児の生存や健康に悪影響を及ぼすのか.エストロゲン受容体陽性患者において妊娠中にエストロゲン抵抗性拮抗薬を中止する必要があることが乳癌患者の生存に悪影響を及ぼすのか.妊娠が乳癌再発の確率を高めるのか.これらの問題はまだ一様に解決されておらず.本稿ではこれらの問題に関する研究の進捗を概説した。 (1) 生殖機能に対する補助療法の影響 化学療法が生殖機能に及ぼす影響 再生が活発な組織細胞は細胞毒性薬剤の影響を受けやすく.卵巣は常に周期的な再生状態にあるため.化学療法剤によるダメージを受けやすくなっています。 化学療法による卵巣機能への影響は.患者さんの年齢.化学療法薬の種類.レジメン.投与量に関連しています。 シクロホスファミドは卵巣機能に最もダメージを与え.ある研究ではシクロホスファミド塗布48時間後に卵胞数が90％減少し.12～16週間の標準化学療法レジメンで卵巣機能は10年後と同等に低下することが示されています。 アントラサイクリン系薬剤とパクリタキセルも卵巣機能に大きな障害を与え.海外ではアントラサイクリン系薬剤をベースとした化学療法後の早発卵巣不全の確率は29-93％.パクリタキセル＋アントラサイクリン系薬剤では17-93％という報告もあります。 368人のアジア人を対象とした研究では.化学療法を受けた患者の83.6％に早発卵巣不全が発生し.その多くは40歳以上であり.早発卵巣不全を経験した61人のうち28人がその後月経を再開しています。 化学療法による卵巣障害の程度は.患者自身の卵胞蓄積量に影響され.卵胞蓄積量の多い若い患者は一般に永久的な無月経になりにくい。Fomierらは.40歳未満の患者166人の追跡調査で.長期無月経の確率は15％程度であるとした [5]． したがって.乳がんの診断時にまだ子供がいない若い患者に対しては.化学療法が不妊の原因となる可能性があること.卵胞予備能の評価が必要であること.早発卵巣不全の可能性が高い場合は他の手段.例えば卵子の凍結保存.胚の凍結保存.卵巣組織の凍結保存.化学療法中のゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRHa）の使用などで妊娠が検討できることを説明すべきです。 (2) 内分泌療法による妊孕性への影響 エストロゲン受容体陽性の乳癌患者の多くは.後年内分泌療法を必要とし.閉経前の患者は少なくとも5年間のタモキシフェン経口投与が必要である。 タモキシフェンは排卵を阻害し.月経障害を引き起こし.子宮内膜癌の発生率を高める可能性もありますが.以前に受けた化学療法の後遺症である可能性もあり.必ずしもタモキシフェンが無月経を引き起こすわけではないとも言われています。 タモキシフェンによる無月経の原因については議論があり.多くの学者はタモキシフェンは卵巣機能へのダメージが少ないが.タモキシフェンは胎児の奇形を引き起こす可能性があり.したがってタモキシフェンによる治療を受けた患者は妊娠前にタモキシフェンの服用を止める必要があると考えている。 (3) 放射線治療による生殖機能への影響 大胸筋膜への浸潤.腋窩リンパ節転移.乳房温存手術の場合.術後放射線治療が必要である。 以上とする。 したがって.放射線治療は妊孕性には安全ですが.胎児の健康を害する可能性があり.放射線治療中の妊娠は避けるべきです。 エストロゲン受容体陽性の乳がん患者さんが多い場合.妊娠によって体内のホルモン濃度が高くなると.患者さんの予後に悪影響を及ぼすのではないかという問題が.国内外の学者によって議論されています。 この問題については.多くのレビューが行われ.一貫した結果が得られていません。 2010 verkooijenらは.妊娠治療を行った492例と非妊娠治療を行った8529例の乳がん患者を追跡調査し.平均追跡期間は14.3年.総死亡率は16.8％と.非妊娠治療を行った患者の総死亡率（40.7％）よりも有意に低いことを明らかにした。 また.乳がん治療後に妊娠した患者さんの予後に関する14件のケースコントロール研究のメタアナリシスでも.同様の結果が得られています。 この結果については.「健康な母親効果」が原因である可能性が示唆された。 健母効果とは.早期予後の良い患者さんでは妊娠の可能性が高く.一方.後期予後の悪い患者さんでは.生殖機能に有害な化学療法の量やコースが多く.疾患や治療後の妊娠への期待が低いことが影響することを意味します。 このバイアスをできるだけ排除するために.valachisらは関連する20の論文をスクリーニングし.そのうち健康な母体効果が顕著な11の論文を除外し.その結果.観察サンプル1097.対照サンプル14224を含み.乳がん患者における治療後の妊娠は患者の生存に悪影響を及ぼさないと結論づけた。 この研究は.まだ健常母体効果を絶対的に排除したものではなく.前向き研究を欠いたレトロスペクティブな調査であるため.乳がん患者における治療後の妊娠が生存率を向上させるという考えには注意が必要である。 Azimらは.治療後に妊娠した乳がん患者333人をエストロゲン受容体陽性か否かで2群に分けながら追跡調査したところ.エストロゲン受容体陽性か否かにかかわらず出産に悪影響はなく.妊娠が乳がんの予後を改善しないことが間接的に示唆された[12]。 近年.乳がん治療において注目されているBRCK遺伝子。 生涯発症する可能性のあるBRCA遺伝子保有者については.出産がその患者の生存に悪影響を及ぼすかどうかを証明する証拠はなく.Valentiniらは治療後のBRCA1およびBRCA2遺伝子保有者53人を平均10.2年間追跡調査し.次のことを明らかにした。 出産が生存に悪影響を与えることはない。 乳がん患者の多くは.術後に放射線治療や内分泌療法を必要としますが.これらの治療が胎児の健康に悪影響を及ぼすことを懸念し.子どもを持つことを恐れている若い乳がん患者も少なくありません。 理論的には.放射線治療も化学療法も染色体突然変異を起こし.胎児の先天性奇形の確率を高める可能性があるが.しかし.デブリー。
しかし.deBree, Eらは.関連する6つの論文のメタ分析において.これらのアジュバント治療は胎児の奇形の確率を増加させないことを明らかにした。おそらく.始原卵子は化学療法剤などによる損傷を免れ.治療後に成熟卵子に更新されるからであろう。 化学療法は.妊娠中期から後期にかけても.胎児の奇形の可能性を高めるものではないことが示されているデス。
ブリーです。
また.Eらは.6編のうち4編は乳がん患者の出産時の周産期合併症が多いことには触れていないが.2編は乳がん患者に流産.早産.比較的低出生体重などの周産期合併症がある可能性が示唆されていることを明らかにした。 妊娠時期の選択は.臨床医と患者にとって同様に悩みの種である。 患者さんの安全性の観点から.乳がん再発のピーク時.すなわち診断後2〜3年は妊娠を避けるべきと考える学者が多いようです。
Aらは.診断後3カ月以内の妊娠は乳癌患者の死亡の相対的リスクを有意に増加させるが.診断後10カ月以降の妊娠は死亡の相対的リスクを通常以下に減少させると結論づけた。
Aさんらは.治療終了後6ヶ月の若い乳がん患者さんの妊娠は.生存期間を短縮しないことを明らかにしました。 しかし.ホルモン受容体陽性患者においては.出産時のタモキシフェンの中断による生存率への影響が考えられるため.内分泌療法終了後に妊娠活動を行う必要があります。 胎児の安全性を考慮し.妊娠は化学療法剤が体内でほぼ代謝される治療終了から6ヶ月以降に行う。 結論として.利用可能なエビデンスは.妊娠は生存期間を短縮せず.乳がん患者の予後を改善する可能性があるが.そのタイミングは適切であるべきであることを示唆している。 今回の研究は.早期・中期乳癌患者を対象としたレトロスペクティブな解析であるため.進行・再発転移を有する患者の予後に対して妊孕性が有益か有害かについてのデータはない。 したがって.このグループの患者さんの妊活には慎重な姿勢を保つ必要があります。