消化管間葉系腫瘍は.消化管の間葉系組織から発生し.多方向の分化能を持ち.悪性の生物学的挙動を示す可能性のある原始間葉系幹細胞による腫瘍である。 間葉系腫瘍は消化管のどこにでも発生しますが.胃は間葉系腫瘍の好発部位であり.本疾患の50～60％を占めます。 転移のない間葉系腫瘍に対しては.現在.外科的切除が選択される治療法と考えられています。 間葉系腫瘍は.びまん性・浸潤性よりも外胚葉性・拡大性に増殖する傾向があるため.病巣の拡大切除やリンパ節郭清を行っても予後には影響がなく.現在.世界的に局所完全切除が最も有効な治療法と認識されています。 このような間葉系腫瘍の生物学的特性は.低侵襲手術の利点を十分に発揮させるものである。 腹腔鏡手術や内視鏡手術などの低侵襲手術技術の絶え間ない発展と成熟.そして手術概念の絶え間ない改善により.「安全.有効.合理的.低侵襲」な手術が現代外科学の発展の主流となりました。 腹腔鏡と内視鏡の併用法は.間葉系腫瘍の治療において.より成熟した低侵襲手術のアプローチへと発展しています。 複合技術のメリット 間葉系間質腫瘍の予後を改善するためには.早期発見と早期治療が唯一の有効な手段です。 消化器内視鏡の技術や器具の進歩により.顕微鏡的な間葉系腫瘍の大部分は.不必要な外傷を避けるために内視鏡的に治療することができるようになりました。 間葉系腫瘍の内視鏡治療が不可能な場合.腹腔鏡は低侵襲治療のもう一つの重要な手段である。 腹腔鏡手術は.侵襲が少なく.患者さんの苦痛も少なく.回復が早いという利点があります。 現在.胃の間葉系腫瘍の外科治療には腹腔鏡技術が成熟し.重要な外科治療法の一つとなっている。 しかし 内視鏡治療も腹腔鏡手術も.どうしても限界があります。 内視鏡治療のみの限界は.（1）大型（直径5cm以上）の胃の間葉系腫瘍には内視鏡治療が難しい.（2）胃の間葉系腫瘍の多くは固有筋層から発生し.粘膜筋層から発生し血管が豊富なものはごくわずかなので.安全かつ完全に内視鏡で腫瘍を切除することはより困難である.ことである。 また.内視鏡治療は通常.エネルギー切断に頼って完結しますが.エネルギー切断のバランスポイントを見つけるのが難しく.エネルギーが多すぎたり少なすぎたりしやすいため.出血や穿孔などの合併症のリスクが比較的高く.これが中間開腹手術につながる主な理由にもなっています。 また，胃間葉系腫瘍の浸潤深度を直接内視鏡で十分に把握することは困難であり，切除範囲の不適正や切刃の陽性化の可能性がある。 (3) 胃心尖部や幽門管の間葉系腫瘍など，一部の特殊部位について トラップや電気メスなどの内視鏡治療で除去することはより困難です。 腹腔鏡手術の主な限界は.（1）手からの触覚フィードバックがないため.特に小型の胃の間葉系腫瘍の場合.この手法だけでは腫瘍の位置確認が難しい.（2）心房に近い間葉系腫瘍を腹腔鏡で切除すると術後に心房狭窄が生じることがある.である。 近年.胃の間葉系腫瘍の治療において.複合術式は徐々に重要な外科的アプローチになってきています。 この併用法は.正確な位置確認ができるだけでなく.腫瘍の完全切除.切除後の腔内出血の有無.閉鎖がしっかりしているか.閉鎖後の胃腔が狭くなっていないかなどを観察できるため.関連合併症の見落としたり対処が遅れることがなく.術後の安全性と効果を高め.患者のQOL（生活の質）を向上させます。 二顕微鏡併用法は間葉系腫瘍の治療において安全かつ有効であり.正常な胃粘膜組織を最大限に温存しながら腫瘍の完全切除を可能にする.将来性のある方法である。 胃の間葉系腫瘍の位置によって.腹腔鏡補助下内視鏡手術と内視鏡補助下腹腔鏡手術の大きく2種類の生検併用術式があります。 このうち.内視鏡補助下腹腔鏡手術は.内視鏡補助下楔状切除術.内視鏡補助下経胃切除術内視鏡補助下腹腔鏡非切除術に細分化される。 胃間葉系腫瘍の治療における複合技術の臨床応用 胃間葉系腫瘍の局在診断の精度は，術前検査，特に間葉系腫瘍の発生レベルの特定に依存し，外科的アプローチの選択にとって重要である． 胃の間葉系腫瘍の検査は.胃カメラによる直接視診のもと.病変部位や形態が明確に把握でき.CTやMRIで病変部の位置確認や遠隔転移の有無を判断できるため.好ましい方法です。 粘膜下および粘液腫由来の間葉系腫瘍では.直接内視鏡検査では浸潤深度を決定できず.悪性度の判定は免疫組織化学（split count.CDI7など）に依存することが多いため.術前の超音波内視鏡検査はこれらの症例の腫瘍の位置と初期特性を把握するのに非常に有用である。 腹腔鏡下内視鏡手術 腹腔鏡は.内視鏡による腫瘍の切除を手術中も注意深く観察し.穿孔や出血などの起こりうる合併症に適時に対処することができます。 また.内視鏡で腫瘍を切除する際に.腹腔鏡で胃壁を押し引きすることで.腫瘍を内視鏡に見やすく露出させ.切除を容易にします。 腹腔鏡補助下手術は.主に粘膜下層より深部に浸潤していない内視鏡切除可能な間葉系腫瘍で.内視鏡治療単独では困難または危険な場合に適応となります。 腹腔鏡補助下内視鏡手術は.トラップ結紮術.内視鏡的粘膜切除術（EMR）.内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が日常的に行われる。 適切なマージンは通常.腫瘍から1～2cmとされており.内視鏡的切除だけではリスクが高くなります。 腹腔鏡を用いることで.内視鏡的切除術で生じる合併症による患者さんの追加外傷を大幅に軽減することができ.内視鏡的切除術の安全性と腫瘍の切除率を向上させることができます。 結論として.腹腔鏡補助下内視鏡手術の手技では.依然として内視鏡が治療の中心であり.腹腔鏡は補助的.監視的役割にとどまるため.内視鏡と同様の侵襲で外傷の軽減と過剰治療の回避を実現することができます。 内視鏡補助下腹腔鏡手術 内視鏡補助下楔状切除術 術中腫瘍切除術は主に腹腔鏡で行われ.内視鏡は腫瘍の位置確認に大きな役割を果たし.通常は胃前壁や大弯.小弯にある間葉系腫瘍に使用されます。 二顕微鏡による局在診断を併用した後.組織鉗子や縫合糸牽引で腫瘍周囲の病変胃壁を引き上げ.カッターを腫瘍に後方から当ててそのまま切断すれば.前壁間葉性腫瘍の切除が可能である。 また.切開創が陰性であることも重要で.切開創を縫合した後.内視鏡的に吻合を再検査し.出血や狭窄などの合併症がないかどうかを明らかにすることができる。 内視鏡.腹腔鏡を問わず.腫瘍切除の際には.腫瘍の破裂や腹腔内埋没・転移の原因となるため.できるだけ腫瘍に触れないようにすることが重要である。 内視鏡補助下経胃切除術では.内視鏡で腫瘍の位置を確認した後.腹腔鏡で胃の前壁を切開し.胃腔に到達させる。 腫瘍のある胃壁を縫合糸や組織鉗子で持ち上げ.最終的に腫瘍を摘出します。 これは通常.内視鏡補助下楔状切除術が不可能な胃の後壁に位置する間葉系腫瘍の患者さんに適応されます。 内視鏡は.腹腔鏡で胃腔にアクセスするための重要な役割を担っています。 胃の後壁の腫瘍の位置は.まず内視鏡の画面を見ながら.次に透視の技術を使って明らかにすることができます。 これにより.腹腔鏡で胃の前壁を切開する際に.太い血管を避けることができます。 腫瘍を切除した後.内視鏡で前後壁吻合を観察する必要があります。 内視鏡補助下腹腔鏡下非切除手術 腹腔鏡下ラップトップ.腹腔鏡下スリーブ切除術.腹腔鏡下胃ろうなど.内視鏡補助を必要とする非切除手術の場合。 この手術では.腹腔鏡が手術の主役となり.内視鏡は患者さんを誘導.支持.位置決めする補助的な役割を担います。 まとめと展望 近年.新たな低侵襲手術法として注目されているバイ顕微鏡併用法は.胃の間葉系腫瘍において高い応用価値を有しています。 腹腔鏡手術単独.内視鏡治療.開腹手術と比較して.内視鏡と腹腔鏡は互いの長所を補完し合うことができます。 また.胃の間葉系腫瘍の低侵襲治療に新たなアイデアと治療手段を提供するものです。 国内外の臨床外科医による継続的な探求と実践により.複合型ダブルスコープ技術は.より広い応用の可能性を持つと考えられる。