一般的な慢性疾患である喘息は.あらゆる年齢の人々に影響を与え.世界中で深刻な公衆衛生問題になっています。 重症の喘息発作は命に関わることもあり.喘息の発症には遺伝的要因と環境的要因の両方が関わっています。 喘息の発症における異常な免疫反応の役割は.長い間.関心と研究の焦点となってきました。 1993年のGlobal Initiative for Asthma（GINA）は.入手可能な最善の研究に基づいて喘息の診断と治療に関するガイダンスを初めて提供し.2002年版では喘息の管理と予防に関する最新の研究成果を更新し.これらの研究による証拠の信頼性に焦点をあてています。 2005年GINAプロトコルは.2004年1月から12月までの喘息管理・予防に関する298論文を収集し.そのうち25論文が専門家によって既存の文献に追加・置換され.新しい考えを導入し.推奨管理・予防プロトコルの一部となると確認されました。
I. 2005年GINAプログラムにおける小児の喘息予防と制御に関する新しい文献と展望
1.喘息の三次予防の「室内アレルゲンの回避」の項で.家族を中心とした包括的な環境介入により.子どものアレルギー性喘息の発症を抑制できることを示唆する論文が発表されたと.Morganらが引用しています。
2.喘息患者へのワクチン接種について.中等症から重症の喘息患者には年1回のインフルエンザウイルス接種が推奨されています。 しかし.喘息を持つ小児および成人への定期的なインフルエンザウイルスワクチン接種は.急性喘息発作から患者を守ることはできない。 不活化インフルエンザウイルスワクチンは.副作用が少なく.成人および重症の喘息を含む3歳以上の喘息の方にも安全に接種することができます。 鼻腔内ワクチン接種により.3歳未満の小児で急性喘息発作が増加するというデータがあります。
3.急性喘息発作の場合.β2アゴニストのネブライザー吸入の代わりに.収納キャニスター付きの投与用吸入装置を使用することができる。
4.1～3歳の喘息児に対しては.低用量の吸入グルココルチコイドがクロモグリク酸ナトリウムの治療よりも望ましいとされている。
5.乳幼児の喘鳴の予防と治療については.Bisgaardらが発表した2つの論文を追加し.吸入コルチコステロンの有効性と安全性をより確かなものとしました。
小児喘息の有病率は集団によってかなり差があり（0〜30％）.最も完全なデータがあるのはオーストラリアとイギリスですが.全体的な傾向として.喘息の有病率は増加傾向にあると言われています。 寄生虫感染と喘息発症の関係については.これまで体系的な研究は行われていませんでした。
小児の喘息診断のための2005年GINAプロトコル
2005年のGINAプログラムでも.小児喘息は特に診断が難しい喘息のひとつに位置づけられている。 GINA2005年版では.喘息は最も一般的な慢性疾患の一つであり.特に子どもたちの喘息発生率が増加しているとされています。 喘息の発症率は.特に小児で増加しています。 ほとんどの子どもたちにとって.喘息は対処可能なものです。 喘息の診断は.他の疾患に加えて.繰り返される喘鳴の病歴.増悪時の臨床症状.肺機能検査などを総合的に判断して行われます。 小児の喘息の診断には.診断治療も有効な手段です。
2005年GINAプロトコールにおける乳幼児の喘鳴の分類
2005年のGINAプロトコルは.乳幼児の喘鳴を.ウイルス感染に伴う喘鳴.アトピー性疾患ではなく.アレルギー疾患の家族歴も陽性でない場合.喘鳴症状が就学前までに通常消失する場合の2つのカテゴリーに分類しています。 2つ目のタイプはアトピー性疾患で.小児期から成人期まで持続し.気道の慢性的な炎症が見られる。
V. GINA2005年版小児喘息管理ガイドライン
2005年GINAプログラムは.小児の喘息予防と管理について一般的に理解しています。小児は成長・発達段階が異なるため.喘息の治療や予防に用いられる薬剤の効果や副作用は成人のそれとは異なるのです。 吸入グルココルチコステロイドの長期使用は骨粗鬆症や骨折を増加させず.1～13歳の3,500人以上の小児の追跡調査でも成長・発達への持続的影響は報告されていない。短期作用型β2作動薬は急性喘息発作の緩和に最も有効な薬剤で.一度喘息をコントロールしたら少なくとも3カ月は治療を維持し.維持療法を徐々に減らしていくことが必要である。
1.投与経路 喘息治療薬は.吸入.経口.皮下.筋肉内.静脈内に投与することができる。 呼吸器への直接投与は.呼吸器における薬剤の効率を維持し.全身性の副作用の発生を回避または低減することができるという利点があります。
年齢別の吸入装置の選択を表1に示す。
表1 年齢に応じた吸入装置の選択
年齢に応じた機器 代替機器
< 4年 保管用キャニスターマスク マスク付きネブライザー吸入用
4～6歳 保管用キャニスターマスク ネブライザー吸入 マウスピース付き
> 6 年以上 ドライパウダー吸入器マウスピースによるネブライゼーション吸入法
2.抗喘息薬には.速やかな緩和と長期的な予防を目的とした2種類の抗コリン剤があります。
(1) 急速緩和薬：短時間作用型吸入β2作動薬.短時間作用型経口β2作動薬.抗コリン薬.全身性コルチコステロイド.短時間作用型テオフィリンなど。 中でもβ2アゴニストは最も有効な気管支拡張薬であり.急性喘息発作に選択される薬剤である。
(2) 長期予防薬：吸入グルココルチコイド.長時間作用型吸入・経口β2アゴニスト.抗ロイコトリエン薬.クロモグリク酸ナトリウム.ネドクロミル.全身性ホルモン.フィリング剤。
1) 吸入ホルモンは現在.学童および未就学児と乳児の両方に最も有効なコントロール療法であるが.ウイルス性喘息における長期吸入ホルモンの役割については議論があるところである。 全身性ホルモンは.主に喘息の急性発作やウイルスによる喘鳴に使用されます。
ロイコトリエン調節薬：ロイコトリエン調節薬は新しい抗喘息薬で.現在.小児の喘息治療において.主にシステイン受容体拮抗薬として.少量のホルモン剤でコントロールできない中等度から重度の持続性喘息に対して使用されています。
テオフィリン：テオフィリンは喘息の長期的な治療には限定的であるが.安価であるため.一部の国では今でも頻繁に使用されている。 徐放性テオフィリンは.軽度の喘息や吸入ホルモン剤と併用することができます。
長時間作用型吸入β2アゴニスト：長時間作用型吸入は主に吸入ホルモン剤と併用する。 小児は長時間作用型吸入β2アゴニストによく耐える。経口長時間作用型β2アゴニストの副作用は.心血管系刺激.過敏性.骨格筋震動などである。
VI. 小児の喘息管理に関する2005年GINA特定ガイドライン
喘息は.低年齢層を含むどの年齢でも.呼吸器の慢性炎症性疾患であり.喘息児の重症度に応じた薬剤選択と個人に合わせたコントロールプログラムによる段階的な治療が提唱されています。
1.5歳以上の小児の喘息治療に関するガイドライン
( 1) 断続的な喘息発作：速効性のある吸入β2アゴニストを緩和剤として使用することができる。 このような子供たちには.従来のコントロール療法.特に吸入ホルモンを使用することができます。
(2) 軽度の持続性喘息：低用量の吸入グルココルチコイド（ベクロメタゾンジプロピオン酸塩 100-400μg/日）が推奨される。 その他の治療法としては.徐放性テオフィリン.クロモグリク酸ナトリウム.ロイコトリエン調節剤などがあります。
(3) 中等度の持続性喘息：低用量から中用量の吸入グルココルチコイド（ジプロピオン酸ベクロメタゾン400～800μg/日）と吸入長時間作用型β2アゴニスト.その他の治療として中用量の吸入グルココルチコイドと徐放型フィリン.中用量の吸入グルココルチコイドと経口長時間作用型β2アゴニスト.大量吸入グルココルチコイド.あるいは中用量吸入グルココルチコイドとロイコトリエン調節剤などがあります。 異なる組み合わせの長期的な有効性を比較するために.さらなる研究が必要である。
(4) 重症持続性喘息：吸入高用量グルココルチコイド（ベクロメタゾンジプロピオン酸塩800μg/日以上）＋吸入長時間作用型β2アゴニスト.さらに必要に応じてテオフィリン徐放剤.ロイコトリエン調節剤.経口長時間作用型β2アゴニスト.経口ホルモン又は抗IgEモノクローナル抗体を含む1種類又は複数の治療法を行うこと。
5歳未満の小児喘息の治療ガイドライン 重症度の異なる5歳未満の小児喘息の最適な治療法を示す優れた臨床研究はないが.使用されるレジメンは学齢期の小児のものと同様である。
(1)間欠性喘息発作は特に治療を必要とせず.間欠性喘息発作が重症の場合は中等度持続性喘息として扱われます。 (2) 軽度の持続性喘息には.低用量の吸入グルココルチコイド（ベクロメタゾンジプロピオン酸塩 100-400μg/日）が推奨される。 その他の治療法としては.徐放性テオフィリン.クロモグリク酸ナトリウム.ロイコトリエン調節剤などがあります。
(3) 中等度の持続性喘息で中用量の吸入グルココルチコイド（ベクロメタゾンジプロピオン酸塩400～800μg/日）.その他の治療法として中用量の吸入グルココルチコイドと徐放性フィリン.中用量の吸入グルココルチコイドと長時間作用性経口β2作動薬.高用量の吸入グルココルチコイド.中用量の吸入グルココルチコイドとロイコトリエン調節剤などがあります。
(4) 重症持続性喘息に対しては.吸入高用量グルココルチコイド（ベクロメタゾンジプロピオン酸塩 800μg/d 以上）＋吸入長時間作用型β2 アゴニスト.さらに必要に応じてテオフィリン徐放.ロイコトリエン調節剤.長時間作用型経口β2 アゴニスト.経口ホルモン剤を含む 1 つ以上の薬剤を投与する。
喘息の症状は変動しやすいものですが.吸入ホルモンは長期的に喘息の重症化を抑えることができます。 喘息がコントロールされたら.薬の副作用を軽減し.子供と親のコンプライアンスを向上させるために.3ヶ月後に維持療法に徐々に減量する必要があります。