はじめに：睡眠障害とは.睡眠の量.質.タイミング.リズムの障害のことである。 睡眠障害には.不眠症.睡眠時無呼吸症候群.レストレスレッグス症候群などがある。 本稿では.不眠症の薬理学的治療について述べる。 臨床症状 女性と高齢者に多い。 1.入眠困難.2.睡眠維持障害.目覚めやすい.3.早期覚醒（目覚めた後.再び眠ることができない）.4.睡眠の質が悪い.目覚めた翌朝もまだ眠い.気持ちを回復させるエネルギーがない。 患者さんの多くは.睡眠問題に対する過度の不安.緊張.落ち着きのなさ.抑うつ気分.ひどい場合には心拍数の増加.体温の上昇.末梢血管収縮などの自律神経障害の症状を持っています。 不安は不眠を悪化させ.症状の悪循環を招く。 1.治療の全体的な目標 可能な限り.病気の原因を明らかにし.睡眠の質を改善し.および/または有効な睡眠時間を増加させ.社会的機能を回復させ.患者の生活の質を向上させ.不眠症に関連する体性疾患または体性疾患との合併症のリスクを低減または排除し.薬物介入の悪影響を避ける。 2.非薬物療法 (1)睡眠衛生教育 (2)リラクゼーション療法 (3)行動療法 (4)認知行動療法 3.薬物療法 (1)ベンゾジアゼピン作動薬 ①ベンゾジアゼピンには.ジアゼパム(バリウム).クロナゼパム(リブリアム).ニトラゼパム(ニトロゼピン).エスゾピクロン(キシラジン)などがある。 BZDsは.γ-アミノ酪酸受容体A ( GABAA ) 上の異なるαサブユニットを非選択的にアゴナイズすることにより作用し.催眠.抗不安.鎮痙.筋弛緩などの薬理作用を有する。 睡眠時間を短縮し.覚醒時間や覚醒回数を減少させ.総睡眠時間を増加させる可能性がある。 副作用には.日中の眠気.めまい.筋緊張の低下.転倒.認知機能障害などがある。 (2)非ベンゾジアゼピン系薬剤 薬剤には.BZDと比較して.ゾルピデム.ビタルタン徐放.ゾルピデム.デクスゾピクロン.ザレプロンなどがあり.新しい非ベンゾジアゼピン系薬剤は.単一の催眠作用のみで.筋弛緩作用や抗けいれん作用はない。 (2) メラトニンおよびメラトニン受容体作動薬 メラトニンは睡眠覚醒周期の調節に関与しており.時差ぼけ.睡眠相遅延症候群.概日リズム障害睡眠などの症状を改善することができる。 副作用が少ないため高齢者にも使用でき.時差ボケにも用いられる。 メラトニン受容体作動薬には.ラメルテオンとアゴメラチンがある。 ラメルテオンは.現在臨床使用されているメラトニン受容体MT1およびMT2作動薬であり.睡眠潜時を短縮し.睡眠効率を改善し.総睡眠時間を増加させることができ.入眠障害を訴える不眠症や概日リズム障害の睡眠障害の治療に使用できる。 薬物依存性がなく.離脱症状がないことから.不眠症の長期治療薬として承認されている。 アゴメラチンは.メラトニン受容体作動薬であると同時に5-ヒドロキシトリプタミン受容体拮抗薬でもあるため.抗うつ作用と催眠作用の両方を有し.うつ病性障害に伴う不眠症の改善や睡眠潜時の短縮をもたらす。 睡眠の継続性を高める。 3.抗うつ薬 不安を伴う不眠症.適用すると抑うつ状態になる。 少量のドキセピン.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬.少量のミルタザピン抗うつ薬とBZRAの併用は.患者のコンプライアンスを改善する。 例えば.ゾルピデムとパロキセチンの併用は.うつ病と不安症状を相乗的に改善しながら.不眠症状を速やかに緩和する。 不眠症治療薬の合理的な使用（1）ベネフィットとリスクのバランスの把握 介入薬を選択する際には.症状との関連性.過去の薬物反応.患者の全身状態.現在の薬物相互作用.副作用.他の既存疾患などを考慮する必要がある。 また.治療の原則に従いつつ.個別化の原則も考慮する必要がある。 (2)薬物依存と薬物離脱リバウンドに注意する 薬物の長期使用は薬物依存と薬物離脱リバウンドを引き起こすので.原則として.最小有効量の使用.間欠投与（週2～4回）.短期投与（薬の常用は3～4週間以内）.緩徐な減量と緩徐な離脱（毎日原薬の25％）を行う。 (3)不眠症の薬物治療方針は.①不眠症が二次性あるいは他の疾患と合併している場合は.原疾患あるいは合併疾患を同時に治療する。 長期の難治性不眠症は.専門医の指導のもとで使用する；③原発性不眠症には.ゾルピデム.ゾピクロン.デクスゾピクロン.ザレプロンなどの短時間作用型BZRAが望ましい；④望ましい薬剤が無効であったり.遵守できない場合は.別の短～中作用型BZRAまたはメラトニン作動薬に置き換えることができる；⑤BZRAまたはメラトニン作動薬は.抗うつ薬と併用することができる；⑥BZRAまたはメラトニン作動薬は.抗うつ薬と併用することができる。 BZRAまたはメラトニン受容体作動薬は抗うつ薬と併用できる；⑥鎮静催眠薬を長期間服用している慢性不眠症患者に対しては.継続的な薬物治療は勧められず.間欠的またはオンデマンドの薬物投与を行うことが推奨される。 (4)高齢不眠症患者は非薬物療法手段を好む。 高齢不眠症患者には.非BZDsまたはメラトニン受容体作動薬が推奨される。 BZDsの使用に際しては注意が必要であり.運動失調.意識混濁.逆説的運動.幻覚.呼吸抑制が発現した場合には.直ちに投与を中止し.適切な処置を行うとともに.転倒等の偶発症に注意する。 最小有効量から投与を開始し.短期間の適用や間欠的な治療を行い.大量の薬剤の投与を勧めず.薬剤の使用は副作用の発現過程を注意深く観察する必要がある。 (5) 妊娠中の女性に対する薬物 妊娠中の女性に対する鎮静-催眠薬の安全性に関する情報が不足している。 授乳中の鎮静・催眠薬や抗うつ薬の使用は.母乳を通して赤ちゃんに影響を与えないように注意すべきである。 不眠症の治療には非薬理学的介入が推奨される。 (6)更年期・閉経期の女性で不眠症の患者に対しては.まずこの年齢層の睡眠に影響を及ぼす一般的な疾患.例えばうつ病性障害.不安障害.睡眠時無呼吸症候群を同定し治療し.症状やホルモンレベルに応じて必要なホルモン補充療法を行うべきであり.この部分の不眠症の治療は一般の成人と同じである。 (7)呼吸器疾患のある患者 慢性閉塞性肺疾患や睡眠時無呼吸低換気症候群の患者では.BZDsは呼吸抑制などの副作用があるため慎重に使用する。非BZDsは受容体選択性が強く.翌朝に影響が残ることが少なく.安定期にゾルピデムやゾピクロンを投与した軽度から中等度のCOPDを有する不眠症患者では呼吸器系の副作用は認められていない。 と報告されているが.呼吸器疾患を有する不眠症患者に対するザレプロンの有効性は確立されていない。 BZDは.著しい過呼吸を伴うCOPDの急性増悪期および拘束性換気機能障害の減圧期の患者には禁忌であり.必要に応じて機械的換気補助（侵襲的または非侵襲的）を併用し.注意深く観察することができる。 (8) 精神疾患を合併している患者 不眠症状は精神疾患を合併している患者にみられることが多く.専門医の原則に従って.不眠症状を治療しながら.精神科医の免許を持つ医師が治療し.コントロールすべきである。 (9)うつ病性障害は不眠症と併存していることが多く.悪循環に陥るのを避けるために不眠症を単独で治療すべきではない。 抗うつ薬や催眠薬の使用は.睡眠時無呼吸症候群や周期性下肢運動を悪化させる可能性があることに注意すべきである。 不安障害患者に不眠症がある場合は.抗不安薬が治療の中心となり.必要に応じて鎮静・催眠薬を就寝時に追加する。 統合失調症患者に不眠症が存在する場合は.抗精神病薬を主治療として選択し.必要に応じて不眠症のための鎮静催眠薬を補充する。 服薬上の注意と患者教育 1.患者やその家族には.治療前に薬剤の性質.作用.起こりうる副作用とその対策について説明する。 治療中は.病状の変化や副作用を注意深く観察する。 長期間使用する場合は.治療の必要性を定期的に評価する。 初期治療および長期治療においては.血球数.肝機能.腎機能の定期的なモニタリングが必要である。 2.本剤は眠気を引き起こす可能性があるため.事故を避けるため.運転.計器操作など集中力を必要とする操作に従事する場合は注意して使用すること。 3.過剰に使用することはできません.アルコールや眠気を引き起こす可能性のある他の薬物との併用は避けるべきである。 4.ベンゾジアゼピン系薬剤の長期使用は.症状のリバウンドや離脱症候群のリスクがあるため.突然中止することはできません。 5.患者や家族は.異常行動.病状の悪化.自殺傾向の出現に注意すべきである。 それらが現れたら.直ちに医師の診察を受けるべきである。