結論：腰椎椎間板ヘルニアの治療における経皮的椎間孔脊椎内視鏡下集学的手技は.外傷が少なく.出血が少なく.回復が早く.合併症が少なく.効果が的確であるという利点がある。 巨大突出.脱出.遊離椎間板ヘルニアなどの腰椎椎間板ヘルニアを低侵襲で治療する最良の治療法の一つです。
1970年代から.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲治療には.外傷が少なく.出血が少なく.脊柱の安定性を破壊することなく合併症が少なく.患者の痛みが少なく.回復が早く.効果が満足できるという利点があるため.低侵襲治療法が導入されました。 医師や患者の間で非常に人気があります。 しかし.適応症は主に椎間板ヘルニアであるため.巨大ヘルニア.脱腸.遊離型椎間板ヘルニアは依然として開腹手術が主であり.適応症における伝統的な低侵襲治療法は大きく制限されています。 経皮的椎間孔脊椎内視鏡下椎間板摘出術は.経皮的核出術と脊椎内視鏡技術の完璧な組み合わせであり.従来の低侵襲椎間板摘出術の欠陥と欠点を完全に解決する。 その利点は.脊柱の生体力学的安定性を破壊することなく.正確な治療効果を発揮し.直視下で.脱落.遊離.巨大に突出した髄核組織を経皮的内視鏡で切除することにあります。
1.手術器具
ドイツ製 SpinenDos Think脊椎内視鏡
2.手術方法:
(1)X線透過性の手術用ベッドに患者を横向きに寝かせ.体表にあるキルシュナー針を上下の腰椎脊髄突起の中心点に投影し.透視下で脊髄.すなわち正中線を描出する。 次に.病変の椎間板軸横線をマークし.2本の線の中点を椎間板の中心点とする。 横線.椎間板軸位置線.2本の線の交点の横線の椎間板軸位置のキルシュナー針側方透視を穿刺点とする。 患者の体重に応じて傍脊椎開口距離を調整する。 患者が痩せている場合.棘突起は8～10cm開きます。患者が太っている場合.棘突起は12～14cm開きます。
（2）穿刺撮影：定期的に皮膚を消毒し.シートを広げ.1％リドカイン15mlを一層ずつ関節隆起部に浸潤麻酔し.X線透視で皮膚線穿刺に沿って16G穿刺針の上部関節隆起部の前縁と下縁の下半身の椎骨に穿刺し.針の芯を抜き.16G針に沿って.22G針の先端を15°に曲げます。 22Gの穿刺針の先端を15°に曲げ.16Gの針穴に沿って椎間板の中後1/3に穿刺し(図).オネパック+メランの混合液(体積比4:1)を注入し.透視下で造影剤の分布を観察した。
（3）作業チャンネルの確立：22Gの穿刺針を抜去し.16Gの穿刺針に沿ってガイドワイヤーを硬膜外側部腔または椎間板に挿入し.16Gの穿刺針を抜去し.ガイドワイヤーを中心にして筋膜深さ8mmの皮膚切開を行う。 2.6mm.4.1mm.5.1mmの順次拡張チューブをガイドワイヤーに沿って挿入した。 ガイドワイヤーと直径2.6mmの拡張ガイドワイヤーはそのままにし.一次保護カニューレと直径5.1mmのリングドリルを直径2.6mmのガイドワイヤーに沿って挿入し.上関節突起の外側縁の骨の一部を切除した。 リングドリルはオルソパントモグラフィーで上下のペディクルラインの内縁に位置し.リングドリルは側面透視で下椎体の後上縁に位置した。 ガイドワイヤーを保持したまま.リングドリル.ガイドロッド.保護カニューレを一緒に抜去し.直径4.1mmのガイドロッドをガイドワイヤーに沿って挿入する。 直径4.1mmのガイドワイヤーに沿って二次保護カニューレを挿入し.直径6.6mm（二次）のリングドリルをガイドワイヤーに沿って挿入し.ゆっくりと拡径して上関節突起の外側の骨を除去する。 ガイドワイヤーを保持したまま.リングドリル.ガイドロッド.保護スリーブを一緒に抜去する。 ガイドワイヤーに沿って5.1mmのガイドロッドを挿入し.ガイドロッドに沿って3次保護スリーブを挿入し.ガイドロッドに沿って直径7.6mm（3次）のリングドリルを挿入し.ガイドロッドを拡径して上関節突起の骨の一部を切除する。 リングドリルの尾端を打ち込んだ後.正面像および側面像でリングドリルが所望の部位に達していない場合は.正面像でリングドリルが上下のペディクルの内側縁を超えず.側面像でリングドリルが下椎体の後上縁に位置している。 (図）環状ドリル.ガイドワイヤー.3段保護スリーブを取り外し.前端が面取りされた直径7.5mmのワーキングスリーブを5.1mmのガイドワイヤーに沿って.面取りされた先端が椎間板側を向くように挿入した。
(4) 接続した内視鏡を作業用トロッカー（長さ181mm.直径6.3mm.作業腔の内径3.8mm.視野80°.画角30°.倍率10倍）に入れ.生理的食塩水3,000mlとゲンタマイシン240,000単位で椎間板を連続洗浄した後.各種ペンチなどの関連器具を用いて椎管内に突出した椎間板の髄核を摘出した。 椎間板組織を脊柱管内に摘出し（図）.破裂した線維性環状骨に沿って髄核を摘出し神経根を探索・遊離させ（図）.屈曲可能な前方バイポーラ高周波を用いて止血と線維性環状骨骨折の修復を行った。 切開創と包帯を1針縫合して手術は終了した。
(5) 術後治療
術後1日間は広域抗菌薬の点滴を行い.脱水・神経栄養剤を塗布し.ガードルで3時間ベッド上安静後.離床させた。 術後3時間はベッド上で安静にし.その後ガードルを装着して離床する。 神経根癒着を予防するために下肢直立挙上運動を強化し.術後3ヶ月間は過度な運動や重労働を避ける。
3.考察
(1) 腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間孔脊椎内視鏡手技の特徴
1975年に土方らが経皮的髄核切除術を報告して以来.低侵襲な経皮的椎間板治療手技が急速に開発され.1977年にはYeung[2]が多チャンネル広角脊椎内視鏡システム( Yeung endoscopy spine system, called YESS system, for percutaneous posterior posterolateral approach discectomy, this techniqueの最大の特徴は.インサイド・アウト・テクニック(inside-out technique)である。 直視下での椎間板からの髄核組織の除去は.従来の椎間板摘出術よりも直接的で安全性が高く.信頼性も高い。 しかし.穿刺針が椎間板の中後3分の1に位置するため.脊柱管に入る作業路の調整が難しく.脊柱管から遊離している脱出した椎間板組織を取り出すことはさらに難しく.直視下での神経根の解放・除圧も難しい。 YESS手技の欠点に対応するため.Hoogland [3]らはYESS手技を基礎として.リングドリルを顕著な特徴とする一式の椎間孔脊椎内視鏡装置を発明し.関節隆起を段階的に除去して椎間孔を拡大し.拡大された孔から作業カニューレを椎弓管内に挿入して神経根の弛緩と除圧を直接行えるようにした（TESSYS手技.経椎間内視鏡的空間アクセス.transforaminal endoscopic spatial access）。 transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)を用い.脊柱管内で剥離・遊離した髄核組織をスムーズに除去することで.腰椎椎間板ヘルニアの治療における椎間孔脊椎内視鏡手技が深く発展している。 今回登録された症例はすべて脱落.遊離.巨大ヘルニアであった。 これまでの治療法では.開腹手術と脊椎後方内視鏡手術を除いて.このグループの症例で治療目標を達成することは困難であった。 しかし.椎間孔脊椎内視鏡下手術の発明と導入は.開業医に不思議な武器をもたらし.患者にも福音をもたらした。
(2) 手術適応の選択と手術コンセプト
経皮的椎間孔脊椎内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア摘出術の最大の利点は.椎間孔を拡大した後.作業カニューレを直接硬膜外腔に挿入し.内視鏡の直視下で神経根を圧迫している椎間板の脱落・遊離組織を摘出することである。 まさに椎間板髄核除去と神経根直接除圧の感覚といえる。 この術式に最も適しているのは.脱落した椎間板.遊離した椎間板.大きな椎間板ヘルニアですが.中小の包括的椎間板ヘルニアに対しては.この術式はより外傷性が高くなります。 他の低侵襲的治療法でも良い結果を得ることができる。 治療法の選択にあたっては.個人に合った治療計画を立てる必要がある。 最小限の外傷で最良の治療効果を得るというコンセプトのもと.この術式は椎体内手術であり.熟練した.穏やかで.幽玄なアプローチを重視し.脊柱管内の組織.特に後縦靭帯を損傷しないようにする。 ヘルニアが大きく.外側の線維性環状膜が不完全に断裂している症例では.後縦靭帯の外側にある「膨隆点」を探し.神経根の圧迫・刺激点でもある「膨隆点」で髄核を摘出するか.後縦靭帯の下で椎間板の髄核を摘出する。 髄核は「バルジポイント」または後縦靭帯の下で摘出される。 これは突出した椎間板組織を取り除くだけでなく.脊椎の安定した構造を効果的に保護する。
(3) 手術手技と注意事項
腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間孔脊椎内視鏡手技の手術手技は.手技の総合的な習得と熟練から生まれるものであり.練習は完全を期す。
a. 16Gの穿刺針が正確に上方関節突起の肩に到達し.位置が正確でなければ手術をスムーズに完了することはできません。
b. どの程度の関節突起を切除すべきか？ 筆者らの経験では.椎間孔の大きさによる。 椎間孔が狭くない場合は.チャンネルを拡大した後.作業用トロッカーを硬膜外腔の前外側腔に正確に挿入できる。 もし滑膜症が過形成で凝集性があり.椎間孔が狭い場合は.作業用トロカーを脊柱管の前外側腔に挿入できるように.より多くの滑膜症を除去しなければならない。
c. 鏡の前に神経根と硬膜嚢がある場合は？ この場合.手術はできません。神経根と硬膜嚢を避けるために.手術用トロカールの位置を調整し.鏡がよく見えるように正しい位置に手術用トロカールを挿入し.手術を成功させなければなりません。 リングドリルで骨を切る感覚がない場合.ハンマーでリングドリルの先端を叩くと.上関節突起が割れたり.遊離骨片となって神経根や硬膜嚢を圧迫したりする可能性が高い。
e. 術中出血。 これは多くの同僚が心配している問題である。 一般的に.皮下血管からの出血.筋肉血管からの出血.脊柱管内の血管からの出血の3種類がある。 通常.皮下や筋の血管からの出血は顕微鏡的に止血することが難しく.鏡を使って前後左右に圧迫し.手技終了後に深部圧迫で止血することで完全に解決できます。 ラジオ波などの椎骨内血管出血はまだ止血することができないなど.鏡で圧迫したり.水の流量を増やしたりすることができます.吸収性止血ガーゼや吸収性止血綿を適用し.これらの物質は生物学的産物.吸着能力.止血効果が良好で.3-5分後に破裂した血管を見つけるために.ラジオ波.熱凝固は.さらに観察のためのドレナージチューブの術後配置を密封する血管を除去することができます。 正常な椎間板組織は硬く.含水率が高く.染色されずに弾力性がある。 造影剤を注入しても髄核が染まらないのはこのためである。 初心者には椎間板造影が必要である。
g. 術中保護カニューレの応用と改革
結論として.腰椎椎間板ヘルニアの治療における経皮的椎間板脊髄内視鏡技術的核出術は.外傷が少なく.出血が少なく.合併症が少なく.回復が早いという利点があり.基本的に脊椎の生物学的な力線を不安定にしないため.腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療と開腹手術の距離をさらに縮めることができます。 数ある低侵襲治療技術の中で.腰椎椎間板ヘルニア髄核切除術と神経根直下除圧術の本当の意味は.これを応用し.強力に推進する価値がある。