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膝蓋大腿関節の病因の分類/> 膝蓋大腿関節（膝蓋前部）の痛みは多くの人が経験しており.思春期.中高年の患者さんは「あなたは膝蓋軟骨軟化症です」と言われることが多く.治療しても良くならない患者さんもいます。/> 膝蓋軟骨軟化症とは.膝蓋大腿関節のストレス過負荷.アライメント異常.外傷.特発性などに続発する膝蓋の弾ける感覚や活動痛などの臨床症状のことです。
現代医学の発展とともに.膝蓋軟骨症の理解はさらに進み.現在の概念では.下肢のQ角増大.高位膝蓋骨.大腿グライドの浅化.膝蓋グライド軌道の外転.大腿内側筋斜頭低形成.大腿骨前傾の増大.代償性脛骨外旋などの程度の異なる膝蓋大腿関節形成不全の症状群に包含されています。
整形外科医にとって.これほど多くの原因を鑑別することは困難であり.患者さんにとっても想像がつくことでしょう。/> 膝蓋大腿関節症は5つのタイプに分けられます。/> 1.外傷後膝蓋大腿関節症。/> 2.膝蓋大腿骨異形成症。/> 3.アトピー性膝蓋軟骨軟化症。/> 4.剥離性骨軟骨炎。/> 5
滑膜性クレピタス/> II.膝蓋大腿関節痛の原因/> 現在.膝蓋軟骨軟化症は.膝蓋大腿異形成の二次的病変と考えられている。
膝蓋前部痛の原因としては.以下のようなものが考えられる。/> (1)膝蓋骨外側骨面への過剰な負荷。/> (2）膝蓋骨外側靭帯に過度の張力がかかり.外側支持帯内の神経に変性や神経腫の変化が生じること。/> (3）膝蓋大腿関節のアライメントが悪くなり.膝蓋骨の独特な解剖学的形態に関連した痛みを引き起こす（図1）。
膝蓋骨の軌道や力線の異常による異常な剪断応力が軟骨下骨に伝わり.膝蓋骨の中心紋の継続的かつ反復的な変形作用により.軟骨の軟化や亀裂が生じることがあります。/> 膝蓋大腿骨異形成の診断/> 膝蓋大腿骨異形成症は.程度の差こそあれ.骨格の異常を特徴とし.主に思春期から中高年の方にみられます。
患者さんは.膝蓋大腿部の痛み.不安定性.あるいはその両方を併せ持つことを訴えることが多いようです。
膝蓋大腿異形成には以下のようなものがあります。/> 1.膝蓋骨外側圧迫症候群。/> 2.慢性的な膝蓋骨の亜脱臼。/> 3.再発性膝蓋骨脱臼。/> 4.慢性的な膝蓋骨の亜脱臼。
これらの疾患は.最終的に膝蓋骨の圧痛や膝蓋大腿関節炎を引き起こします。/> (a）膝蓋骨外側圧迫症候群：膝の伸展・屈曲時に真の膝蓋骨脱臼はなく.膝蓋骨は大腿骨距骨内で安定しているが.膝関節の膝蓋骨外側支持帯の緊張により.膝蓋骨が外側に動くストレスが増加する。Q角の増加.下肢のアライメント不良.アライメントが膝蓋骨外側圧迫症候群の主原因とされる。/> 1.臨床症状：膝蓋骨前部痛は漠然とした限局しにくい痛みが特徴で.階段歩行やしゃがみ込み時の膝屈曲負荷の増加により増悪することが多い。/> 2.身体所見：膝蓋骨の外転（斜頚サイン）.Q角20°以上を異常とする。
膝蓋骨外側圧迫症候群の診断には.膝蓋骨外側支持帯の張力を評価することが重要である。/> (1）膝蓋骨運動テスト（図2）：正常な状態では膝蓋骨の幅の1/4まで内側に押すことができ.1/4以下の内方移動は膝蓋骨外側支持帯の張力と考えられる。/> (受動的膝蓋骨傾斜試験（図3）：伸展位において.膝蓋骨を15°まで正常に傾斜させることができる。
膝蓋骨の横軸が水平面より上に上がらない場合.膝蓋骨外側支持帯が硬いと判断する。/> (膝蓋骨クラッシュテストとハーフスクワットテスト：膝蓋大腿関節表面病変による疼痛を誘発することがある。/> 3.放射線検査/> X線検査.CT検査：膝蓋骨の滑走痕に軽度の異常が認められることがある。/> (1)
Patellofemoral
index（図4）：1.6より大きい場合.膝蓋骨の軌道に異常があることを示す。/> (2）膝蓋大腿外側角（図5）：膝蓋大腿外側角が8°未満は異常と考えられ.膝蓋外側支持帯の緊張が示唆される。/> (慢性的な膝蓋骨亜脱臼：膝蓋骨前面の痛みと.膝蓋骨軸像やCT画像で膝蓋骨の外側亜脱臼を認める。/> 膝蓋骨亜脱臼は長い間.無症状であることが重要です。
膝蓋骨亜脱臼と診断された患者さんは.よく医師に「私の膝は外傷もなく.昔は痛くなかったのに!
どうして亜脱臼してしまったのでしょうか？
どうしてなってしまったのか？
膝蓋大腿骨形成不全という解剖学的異常は.先天性のものと後天性のものがあり.膝蓋骨滑走路の外方変位として表れます。
痛みの原因としては.上記の通りです。/> 1.臨床症状：外側膝蓋骨外転症候群と同様の症状を呈する。/> 2.身体所見：膝蓋骨外側支持帯の張力を評価する検査に加え.経験豊富な専門医であれば.触診で膝蓋骨外縁が大腿骨外側顆の外側に突出し.膝蓋骨軌道外反の兆候を示す「J」サインが陽性であれば.身体所見から基本的に診断を確定することができます。/> 3.放射線検査/> レントゲン写真とCT：CTは.膝蓋骨の軌道異常や力線を示すのに有効である。
上記の外側膝蓋骨圧迫症候群の測定に加え.グライド角.吻合角（図6）.外側膝蓋骨変位（図7）.TT-TG値の測定が必要である。Insall-Salvati
index
>1.2を側面X線写真で測定すると.膝蓋骨が高いことがわかります。/> この患者さんが読み取れたのは.膝蓋骨の外側変位（図7）で.膝蓋骨の内側縁と大腿骨顆内側の頂点の垂直線との距離が1mm以上外側にずれていないことが正常であったということです。/> 膝蓋骨亜脱臼のCTスキャンにおける膝蓋骨の位置の不整合には.3つのタイプが考えられる。/> A：亜脱臼で.膝蓋骨が外側に変位し.吻合角が10°以上陽性であるもの。/> B：傾斜しており.膝蓋骨大腿部外側角度が8°未満である。/> C：亜脱臼と傾斜の両方がある（図8.9.10）。/> 膝蓋大腿骨形成不全の患者さんの中には.痛みよりも膝蓋骨脱臼が最初の症状で.不安定な膝蓋骨がちょっとしたケガで再び脱臼してしまうことがあります。
また.膝蓋骨脱臼は年に2回以上発生すると「習慣性膝蓋骨脱臼」と定義されています。/> 膝蓋骨脱臼の発症には.内的要因と外的要因があります。
内的要因としては/> (i)
膝蓋大腿関節の骨の変形。/> (ii)
軟部組織の異常/> (iii)
広範な靭帯の弛緩。
外的な傷害要因。/> 骨構造の異常は.高位膝蓋骨.外側優位膝蓋骨.フラットフェモラルグライド.外側亜脱臼.膝蓋骨傾斜.脛骨結節の外側変位.大腿骨の過剰前転など.CTによる検出が最適ですが.軟組織の問題は身体検査で確認する必要があります。
膝蓋骨脱臼の最も一般的な兆候は.伸展位での膝蓋骨の外側亜脱臼であり.膝を90°に屈曲させたときに膝蓋骨が距骨の中心に再位置決めされる。/> (再発性膝蓋骨脱臼/> 再発性膝蓋骨脱臼の患者さんは.膝の不安定性を何度も繰り返していることが多いようです。
膝蓋骨脱臼との違いは.膝蓋骨が膝関節の外側に残っている時間の長さだけなので.膝蓋骨亜脱臼のある人は.再発性膝蓋骨不安定症と考えるべきです。
これらのうちいくつかは学術的な問題であり.患者さんは掘り下げて考える必要はないでしょう。/> (iv)慢性膝蓋骨脱臼/> 慢性膝蓋骨脱臼は.膝蓋骨が大腿骨距骨を越えて持続的に脱出するものと定義されています。
この場合.膝を伸ばしたとき.曲げたときに関係なく膝蓋骨は脱臼しています。
10歳くらいまでの子どもに多くみられます。
この膝の病気は.先天性のものと後天性のものに分類されます。
後天性の原因としては.乳幼児期に大腿部に注射を繰り返した場合や.外傷などあまり一般的ではありませんが.慢性の膝蓋骨脱臼は大腿四頭筋の拘縮をともないます。/>