I. 痛みの定義
痛みとは.急性または根本的な組織損傷によって引き起こされる.またはその観点から説明される.不快な感覚的・感情的体験のことである。 この定義では.痛みは感覚的な現象だけでなく.感覚的.感情的.動機的.環境的.認知的な要素を含む多次元的な現象であることを強調しています。
慢性疼痛については.統一された定義がありません。 国際疼痛学会（IASP）は「組織が治癒する通常の期間（通常3ヶ月）よりも長く続く痛み」と定義しています。 一方.大多数の著者は.現実的なアプローチをとり.痛みが6ヶ月以上続く場合は慢性的な痛みとみなしています。 慢性的な痛みの知覚.痛みの行動.職場や家庭での社会的機能.感情的な状態.身体的な状態に対する懸念.知覚などです。
II.慢性疼痛の疫学
慢性疼痛は人口に比較的多い問題であり.医療を受ける最も一般的な理由の1つである。 慢性疼痛の疫学に関する知識は.慢性疼痛の定義が統一されていないことや.慢性疼痛の症例を特定することが困難であることから.限られている。 一般的な人口における慢性疼痛の有病率は20～45％であると言われています。
III.慢性疼痛の病的メカニズム
痛みの病的メカニズムには.心理的メカニズムと生理的メカニズムがあります。 慢性疼痛の持続は.傷害の持続的な認識とそれが誘発する神経学的変化と関係があるかもしれないが.ほとんどの疼痛研究者は.心理的または精神的要因が慢性疼痛の発症.発症.持続または増悪に重要な役割を果たすことに同意する。 痛みの研究では.傷害刺激と侵害受容の関係が単純な反応ではないこと.刺激の強さと痛みの強さが必ずしも一致しないこと.傷害刺激以外の刺激から痛みが生じることがあることなど.痛みと心理的プロセスの密接な関係を示唆する現象が古くから見出されている。 心理的要因は.痛みの性質.強さ.タイミング.空間的な知覚.識別.反応の程度に影響を及ぼし.痛みのあらゆる側面に反映される。 慢性疼痛の生理的メカニズムは複雑で.様々な神経系.神経伝達物質.生化学物質が関与している。
4.慢性疼痛の特徴
1.症状症候群である慢性疼痛の病因は非常に複雑で.感染症.代謝.内分泌.免疫など先天的または後天的な様々な原因があり.身体疾患と精神疾患の両方によって引き起こされることがある
2.痛みはしばしば基礎疾患と矛盾しているか.説明できる器質的病理が存在しない
3.痛みの発症.発症.持続.増悪は.不安.抑うつ.感情的ストレスなどの心理的要因と密接に関係しています。
4.痛みの部位は1カ所にとどまらず.複数に及ぶことが多くあります。 慢性疼痛の部位としては.頭部が最も多く.次いで腰仙部である。
5.その症状は.持続的な鈍痛がほとんどで.不規則な変動もある。
うつ病と慢性疼痛
痛みとうつ病は.人間の苦しみの中で最も深刻な形態と考えられています。 臨床経験から.うつ病の場合.体性疼痛と精神的苦痛がしばしば絡み合い.相互作用することが分かっています。 また.慢性疼痛とうつ病の関連性については.その発生率.性質.治療上の意義が明らかにされつつあり.ここ数十年で多くの研究が行われています。
I. 慢性疼痛におけるうつ病の発生率
慢性疼痛患者におけるうつ病の発生率は非常に高く.慢性疾患のある患者よりも高く.一般人口の3倍以上である。 慢性疼痛患者における臨床的に診断可能なうつ病の発生率は30～60％であり.大うつ病のみを考慮すると8～50％である。 この分野の文献で報告されている結果は非常に一貫性がなく.慢性疼痛患者においてうつ病は稀であるとする研究者もいれば.慢性疼痛患者はすべてうつ病であるとする研究者もいる。 発生率の有意な差は.痛みの種類や部位.うつ病と慢性疼痛の判定に用いた診断基準.サンプルの入手先.うつ病の評価など.研究間の違いに明らかに関連しています。
II.慢性疼痛とうつ病の関係
慢性疼痛とうつ病の関係があることは以前から認識されていたが.誰が原因で誰が影響なのか.決定的な実証情報はなく.慢性疼痛とうつ病の関係についてはいくつかの病因仮説が提示されているにすぎない。
1.痛み→うつ病：すなわち.うつ病は慢性疼痛体験の直接的な結果.または固有の部分である。 慢性疼痛にさらされ.それが生活に与える制限の結果.慢性疼痛患者の片隅で理解でき.望ましい結果さえ起こる。 Hendlerは.慢性疼痛に対する心理的反応を.多段階の悲嘆プロセスの形成という観点から詳細に説明し.これが最終的な適応につながることもあるが.長引くうつ状態の中で停滞することも多いことを示唆している。Fishbainらは.この問題に関する文献のほとんどを包括的にレビューしている。 は.慢性疼痛の結果としてうつ病が発生すると考えている。 しかし.両者の間に直接的な関係があるという仮説は.なぜ痛みを持つ患者の一部にしかうつ病が発生しないのかという未解決の問題を残しています。
2.痛み→仲介者→うつ病：この関係モデルでは.慢性疼痛はそれ自体でうつ病が発生する十分条件ではなく.疼痛に関連する何らかの認知行動によって仲介され.うつ病レベルの上昇を引き起こすと考えます。 痛みが知覚や生活に与える影響をコントロールすると.痛みとうつ病の関連は実質的に存在しなくなる。 慢性疼痛患者の中には.患者が認識している生活への痛みの影響.それに伴う社会的報酬の減少.それに伴う活動性の低下.自制心や自己練習の低下など.著しい認知の歪みや無力感を経験していることが多い。 ある特定の痛みへの対処行動は.明らかにうつ病と関連しています。 そのひとつが.痛みや自分の生活環境を壊滅的なものとみなす傾向である「破局化」である。 さらに.痛みに関する特定の個人的な信念も.慢性痛の抑うつ症状を媒介する可能性があります。
慢性疼痛とうつ病の媒介因子：（i）認知・行動・対処スタイル（例：運動能力や精神力の低下.catastrophising）.（ii）家族・社会的要因（例：結婚への不満）.（iii）怒りコントロール（またはその他のネガティブな感情）.（iv）素質（例：遺伝または発達心理）.（v）医療由来因子（例：特定の薬.ネガティブな態度）。
3.痛み←→共通の発症基盤→→うつ病：慢性疼痛（特に神経障害性疼痛）とうつ病性障害の間には.いくつかの共通の病態メカニズムが存在すると考えられる。 まず.両者の生物学的共通点として.血清・尿中のメラトニン濃度低下.脳脊髄液中の5-HIAA濃度低下.血小板モノアミン酸化酵素低下.プロメタジン（3H）受容体結合能低下.コルチゾール過剰症.デキサメタゾン阻害実験異常.睡眠脳波における速眼球運動睡眠潜時の短縮.脳脊髄液中のエンドルフィン因子Iの正常または上昇などが挙げられる。 第二に.抗うつ薬は慢性疼痛に大きな治療効果を発揮するが.これらの薬剤がその効果をもたらす正確なメカニズムはわかっていない。 VonKnorring（1994）らは.うつ病性障害と慢性心因性疼痛に共通する病理学的メカニズムは.5-TH系の障害であると指摘している。 Mersky (1994)も同様に.「痛み患者の脳の病態生理によって.うつ病患者と同様に抗うつ薬が効くことがあるが.その違いは.痛み患者が抑うつ気分の根拠を欠いていること」と臨床的に主張している。
4.うつ病-→痛み：すなわち.慢性痛は暗黙のうつ病で説明され.慢性痛はうつ病の身体症状と考えられている。 うつ病は.一部の患者.特に高齢者において.感情的な問題を伴わない痛みや身体症状に対する疑わしい主観的説明として現れることが多い。 うつ病の症状としての痛みは.不安.緊張.身体への過度のこだわり.生化学的変化など.多くの心理的・生理的メカニズムによって媒介されることがある。 うつ病患者は.精神病の診断を避けたい.社会的・文化的な恒常性の影響を受けやすいなどの理由で.痛みの問題の背後に感情的な問題を隠す傾向があります。
5.痛み→うつ→さらに痛み：いったん痛みが出現した場合.うつ病の併存はその後の発症や退行などに大きく影響することがあります。 Fields（1991）が提唱した神経生物学的モデルでは.うつ病は.痛みを感じやすい神経ピリンを活性化させる体性病巣を増やすことによって.痛みの感覚伝達に直接影響し.痛みに関する 破局的認知のような否定的認知は.うつ病の認知的・感情的影響を媒介する。 このモデルは.複数の著者によって支持されている。
III.慢性疼痛治療における抗うつ薬
1.抗うつ薬使用の必要性：うつ病は慢性疼痛において高い発生率を示し.いったん発症すると.一次性.二次性.その発現にかかわらず.疼痛患者のQOLに大きな悪影響を与え.身体痛に精神的苦痛を加え.しばしば睡眠障害.快感.興味の喪失の悪循環を増悪させる。 興味の喪失.そしてうつ病患者が経験する精神的苦痛は.身体的苦痛のそれよりもはるかに深刻である。 うつ病は慢性疼痛における最も深刻な問題の一つであり.約50％の患者さんが無力感を感じ.死にたいと考えるようになったために入院しています。 したがって.慢性疼痛におけるうつ病や抑うつ症状の治療は非常に重要です。 これらの患者さんのうつ病を治療することで.痛みによる精神的苦痛.疲労.睡眠障害.不安.落ち着きのなさを軽減し.患者さんの健康状態や生活の質を全体的に向上させることができます。 また.これらは痛みの経験そのものの側面にも有益である可能性があります。 患者さんによっては.抗うつ剤を投与することで痛みを完全になくすことができます。
2.抗うつ薬の作用機序：慢性疼痛の治療に最もよく使われる抗うつ薬は.アミトリプチリン.ドクセピン.クロルプロマジン.プロメタジンなどの三環系抗うつ薬です。 慢性疼痛の治療に使用される用量は.抗うつ剤治療に使用される用量よりもはるかに少量である。 抗うつ薬は.鎮静.抗不安.認知機能改善といった薬理学的特性に加えて.以下のメカニズムにより.オピオイド受容体に直接作用することなく.さらに「鎮静」効果を発揮する。
①神経伝達物質である5-HT.ドーパミン.ノルエピネフリン（NE）のシナプス再生の阻害 (1) 内因性オピオイド系への作用.
(2) 抑うつ気分の改善と痛みへの耐性.コーピングの強化.
(3) 前立腺合成酵素のわずかな阻害.
(4) トリプトファン代謝への好影響.
(5) 抗コリン作用.抗ヒスタミン作用。
三環系抗うつ薬の鎮痛効果は迅速であるのに対し.抗うつ効果は7～20日かかる。 SSRIは慢性疼痛に対する「鎮痛」効果がないため.比較的効果が低いが.三環系よりも安全性が高く.高齢者や体調不良の患者に適応される。