疾患の病因
胆嚢ポリープ様病変の病因は明らかではないが.一般に本疾患の発生は慢性炎症と密接に関係していると考えられており.中でも炎症性ポリープと腺腫様過形成はいずれも炎症反応性病変.コレステロールポリープは全身の脂質代謝障害と胆嚢の局所炎症反応の結果であるとされている。
病態生理
病態は.非腫瘍性病変と腫瘍性病変に分類され.後者は良性と悪性に細分化される。
I. 非腫瘍性ポリープ
1.コレステロールポリープ：非腫瘍性病変の中で最も多いのがコレステロールポリープです。次いで.炎症性ポリープ.腺腫様過形成.腺筋腫と続く。コレステロールポリープは.血中のコレステロール様脂質の沈殿と胆嚢壁の組織細胞による貪食により生じるコレステロール代謝異常の局所的な症状である。組織学的には.ポリープは.結合組織の先端.微小血管.分岐した絨毛状の突起を持つ単層の柱状上皮に覆われた泡沫性組織球の集積から構成されている。コレステロールポリープの病理学的特徴は.複数の小さなポリープが存在することである。一方.腫瘍性ポリープは単一であることが多い。コレステロールポリープは脆く薄く.粘膜から容易に剥離し.腸管上皮化生や異型過形成はなく.他の間質成分はない。炎症があるとしても軽度で.これまでのところ癌の報告はない。コレステロールポリープとコレステロール症については.両者は同じ病気であるという説と.コレステロール症がコレステロールポリープの原因であるという説があります。胆嚢粘膜固有層のマクロファージに沈着したコレステロールが徐々に粘膜表面に突出し.粘膜上皮の増殖を促し.ro-A洞が増大し.筋層が肥厚してポリープを形成するが.両者は関係ないとの説もある。
2.炎症性ポリープ：慢性炎症刺激によるもので.単発.多発.一般に3〜5mm大.先端が太いか目立たない.隣接粘膜と同色かやや赤い.単発.多発の広範な結節を形成することがある。組織学的には.血管結合組織間充織を伴う局所的な腺上皮過形成と顕著な炎症細胞による炎症性ポリープ.炎症刺激による肉芽腫.ポリープ周囲の胆嚢壁の顕著な炎症が認められる。発がん性の報告はないが.胆石を合併した胆嚢癌の発がん研究より.細菌性の慢性胆嚢炎が要因の一つではないかと考えられており.炎症性ポリープの観察に気を抜くことはできない。
腺腫様過形成と腺筋腫。腺腫様過形成は.胆嚢上皮と平滑筋の増殖による胆嚢壁の肥厚性病変の一種で.3つのタイプに分類される。
(1) 限定型：胆嚢底部にコーンキャップ状の肥厚を認める。
(2) 分節型：膀胱壁の局所的肥厚が内腔に突出して “triangular sign “を形成.びまん性の求心性肥厚.内壁の凹凸.内腔の狭窄.時に結石を伴う.脂質食事試験による胆嚢の過収縮が認められる。
(3) 広範型：胆嚢壁は広範囲に肥大し.内壁は凹凸があり.拡張したro-A洞が壁内に小さな嚢胞性低エコー域として確認できる。上皮の過形成は病変の中心部に最も顕著で.周囲の腺はしばしば嚢胞状に拡張し粘液で満たされ.拡張した腺にはカルシウムが沈着しています。腺腫様過形成と腺筋症は.いずれも炎症性でも腫瘍性でもない増殖性病変である。前者は直径5mm程度の軟らかい黄色いいぼで.孤立性または多発性である。平滑筋束と陥入細胞を含む豊富な結合組織からなり.表面上皮の過形成と腸上皮化生を伴う。後者の場合.粘膜上皮の限局性変化.筋原線維過形成.限局性腺筋症があり.腺筋腫症とも呼ばれる。これらの病変はいずれも癌化する可能性があります。
腫瘍ポリープ：良性は主に腺腫.悪性は主に胆嚢がんです。
1.腺腫：腺腫は.ほとんどが先端が一本のポリープです。外観により乳頭状と非乳頭状に分けられ.悪性率は約30％です。乳頭状腺腫は.先端が尖っているものと尖っていないものの2種類に細分化されます。顕微鏡的には.薄い血管結合組織を伴う枝状あるいは樹枝状構造で.胆嚢壁に付着し.単層の立方体あるいは円柱状の上皮に覆われ.周囲の正常な胆嚢粘膜上皮とよく移動している。非乳頭腺腫の多くは組織を有し.過形成腺の多くは顕微鏡的には中程度の結合組織間充織に囲まれ.時に腺は嚢胞状に膨張しているのが認められる。このタイプの腺腫は腺の管状増殖が主体であるため.腺管状腺腫と呼ばれるが.時に銅状細胞または基底顆粒細胞の腸上皮性上皮化生が見られることもある。腺腫の発生率は非常に低く.癌化する可能性はありますが.臨床的に脅威となるものではありません。
2.良性間葉系腫瘍：良性間葉系腫瘍は.支持組織に由来する胆嚢の良性腫瘍である。主に線維腫.平滑筋腫瘍.血管腫.脂肪腫.粘液性腫瘍.神経鞘腫瘍などがある。
腺癌：腺癌は.乳頭型.結節型.浸潤型に分類される。前2者の腺がんは直径20mm未満の膨隆性病変で.浸潤型はポリープではなく.そのほとんどが直径20mm以上です。乳頭型腺癌の多くは粘膜と筋層に限局しており.予後は良好である。
III. 診断
胆嚢ポリープは臨床症状を伴わないか.軽症であることが多い。診断は主に画像診断に頼ることになる。胆嚢ポリープ様病変の診断には.経口胆嚢造影.超音波.CT.MRCP.腔内超音波（EUS）など多くの診断方法がある。しかし.胆嚢ポリープの診断に最も重要な手段は.やはり超音波検査である。
1.B超音波検査
超音波検査では.一般的に胆嚢の壁に点状.小片状.シート状の強いエコー源性クラスターを認め.その後.音響陰影.球状.桑状.乳頭状.結節状の隆起.さらにはポリープの先端を認めないことがある。CTは胆嚢ポリープの位置.大きさ.数.胆嚢壁の局所変化を明確に示すことができ.簡便で信頼性の高い診断方法である。
2.三次元超音波映像法
胆嚢に三次元の空間的な方向感覚を持たせることができ.音の伝達が良く.胆嚢の横顔を直接見ることができる効果があり.二次元画像の欠点を補うことができます。胆嚢ポリープの大きさや形状を観察するだけでなく.ポリープと胆嚢壁の関係.特に胆嚢後壁のポリープを識別することができます。2次元画像では.先端の有無.胆嚢壁に付着した先端の範囲や深さを明確に区別できないことが多い。三次元再構成では.異なる断面を回転させることで病変の連続性や病変の表面を観察することができ.胆嚢ポリープと胆嚢の腺腫や癌との鑑別を向上させることができる。
3.内視鏡的超音波検査
つまり.経内視鏡的超音波検査は.内視鏡の上部に高周波プローブを装着し.内視鏡を消化管に挿入し.このプローブが胆嚢に近づいてから十二指腸頸部に入り.腸内ガス干渉や胆汁粘性の影響を排除することができるもので.高周波プローブを装着した小さな超音波検査です。超音波内視鏡では胆嚢壁を3層に分けることができ.内層は高エコーの粘膜と粘膜下層.中層は低エコーの筋繊維層.外層は高エコーの漿膜下層と漿膜層である。ポリープ状病変の場合.嚢胞壁の3層が明瞭に確認できるが.胆嚢癌の場合.嚢胞壁の3層は浸潤・破壊の程度が異なっている。初期の胆嚢癌の多くは結石やポリープなどの病変に覆われて発症し.早期には特徴的な超音波所見がないため同定が困難であった。しかし.超音波内視鏡検査はポリープ様病変と胆嚢壁の関係を観察することで鑑別診断の一助とすることができる。
4.CTシミュレーション内視鏡技術
CTシミュレーション内視鏡の撮影原理は.スパイラルCTボリュームスキャンで得られた画像データをコンピュータソフトの機能で後処理し.内視鏡で見たのと同じように腔臓器の内面を3次元画像として再構築するものである。胆嚢CTシミュレーション内視鏡技術も臨床応用が始まっている。CTシミュレーション内視鏡技術の臨床応用の価値
1.CTシミュレーション胆嚢内視鏡検査は.胆嚢腔内の正常な解剖学的構造を明確に表示することができます。
2.CTシミュレーション内視鏡技術は.明確に胆嚢ポリープのサイズを表示することができ.最小の可視1.5ミリメートル×2.2mm×2.5mm.より正確にポリープの成長部位.形態.表面.基板やその他の画像の変化を観察することができ.色の超音波と外科病理学は基本的に同じです。
3.胆嚢の単一ポリープを正確に観察することができる。
胆嚢ポリープ検査診断におけるCTVEの利点はより顕著ですが.いくつかの欠点もあります。
1.底面が平らで広いポリープはよく表示されず.胆嚢壁の粗さが小さいポリープの検出に影響することがあります。
2. 2.ヨウ素アレルギーの患者はこの検査に適さず.胆嚢内のヨウ素濃度に影響を受けやすい。
鑑別診断
Color Doppler超音波検査では.腫瘤や胆嚢壁の高速動脈血流信号が確認でき.原発性胆嚢癌と良性腫瘤や転移性癌との鑑別に重要である。例えば.コレステロールポリープの血流は500px/s未満の直線的なものであるのに対し.胆嚢がんの血流は流速500px/s以上の樹枝状がほとんどである。
早期胆嚢癌の胆汁中の癌細胞発見陽性率は64％であるが.病変のある胆嚢壁での陽性率は91％である。したがって.B超音波ガイド下で病変壁組織を選択的に穿刺することが重要である。また.胆嚢吸引時にcarcinoembryonic antigenの濃度を測定したところ.単純な胆嚢結石の場合と比較して統計的に有意な濃度の上昇が見られ.こちらも補助的な診断価値を有している。