概要
腹膜透析の機械的合併症とは、腹腔臓器の穿孔、透析液の漏出、ドレナージ不良の原因となるガイドチューブの位置不良、閉塞、変位、封入による合併症である。 これらの合併症は腹膜透析導入の初期にも後期にも起こりうる。 これらの合併症を適時に発見し管理することは、透析患者のQOLを向上させ、腹膜透析患者の生存率を高めるために重要である。
病因
1.腹部臓器の穿孔
開腹手術の既往のある患者では腹腔内癒着が存在することがあり、また腹部膨満による圧力の上昇により腸管穿孔が起こることがある。
2.腹痛
腹膜透析液の注入や排出が速すぎる、透析チューブが深すぎたりきつすぎたりして骨盤底組織が圧迫される、透析液が高張になりすぎる、温度が高すぎたり低すぎたりする、pHが低すぎるなどの原因で起こることが多い。
3.腹膜透析液の漏出
(1) 腹膜透析液の早期漏出：手術に関連したもので、一般に腹膜財布ひもの結紮が不十分であったり、カテーテル壁付近の結紮線の間に腹膜組織がなかったり、咳による腹膜裂傷が原因である。
(2)後期の腹膜透析液漏出：ほとんどが機械的要因に関連する。
4.腹膜透析液の排出不良 カテーテルの閉塞、位置ズレ、巻き込み。
5.出血性合併症 尿貯留は凝固障害を引き起こし、術前の抗凝固薬の使用はこの障害の高リスク因子である。 出血傾向のある患者では、術中の不完全な止血がカテーテル留置における本症出現の重要な原因となる。
症状
1.腹部臓器の穿孔
(1)腸管穿孔：チューブ留置中に、トロッカー針や腹膜透析カテーテル内に糞便様のものが出現したり、悪臭を放つガスが検出される。
(2)膀胱穿孔：術後に透析交換を行う場合、下腹部不快感、尿路刺激徴候が出現したり、透析液注入直後に排尿することがある。
2.腹痛
限局性あるいはびまん性の腹痛を呈することが多い。 特に腹膜透析液の注入時や排液終了間際に、会陰部や肛門周囲が痛む患者も少なからずいます。
3.腹膜透析液の漏出
(1) 腹膜透析液の早期漏出：チューブ留置後30日以内に発生し、カテーテル周囲の漏出、前腹壁の限局性浮腫、排液量の減少、重症例では大陰唇、陰嚢、陰茎の浮腫として現れる。
(2)腹膜透析液の後期漏出：腹膜透析開始後30日以降の漏出は少ない。
4.腹膜透析液の排出不良
(1)卵膜閉塞カテーテル：透析液の流入・流出不良として現れる。 一方向性閉塞は、大網膜がカテーテル中央より下の側孔を閉塞し、カテーテル内腔を閉塞することで起こる。 この閉塞は、通常、直列のチューブの方が複雑なチューブよりも多い。
(2)カテーテルの蛋白塊閉塞または線維性塊閉塞：初期の閉塞は血栓などによって起こることが多く、数日後に軽快する。 繊維塊による閉塞は腹膜透析の後期にみられる。
(3)女性患者のカテーテル排液不良：大転子包と同様の症状を呈する。
(4)カテーテルの位置ずれ：カテーテルの腹部セグメントが真の骨盤から外れることで、一般にドリフトカテーテルと呼ばれ、多くは術後2週間以内に起こる。 その症状は、透析液の注入は正常で、水の排出が障害されることである。
5.出血性合併症：出血性合併症の発生率は比較的まれで、開腹手術では1％～23％、大量出血例では2％程度である。 腹部前腕の血腫が最も多い出血部位であり、腹部透析のカテーテルで出血を認める患者もいる。
検査
腹膜透析の機械的合併症の検査には、身体診察、血球数などの一般検査、滲出液の病理学的検査、超音波検査やX線検査などの画像検査が含まれます。
さまざまな臨床症状の原因を特定し、適切な治療方針を決定します。
診断
患者さんの病歴、身体所見、病理学的検査、腹膜透析のモニタリングなどを総合して、腹膜透析の機械的合併症を診断します。
治療
1.腹部臓器の穿孔
(1)腸管穿孔：比較的まれであるが、一旦発生すると、その結果は非常に深刻である。 腹部透析チューブ留置による腸穿孔は一般的に小さく、術後24～48時間で自然治癒する。 術後翌日は厳重に絶食し、抗生物質を併用して点滴し、胃外栄養療法を行い、水分、電解質、酸塩基平衡の不均衡を維持する。 術後2日目、患者の状態が安定していれば、適切な経口水分摂取を行い、ゆっくりと通常の食事に移行する。 発熱、嘔吐、腹膜刺激徴候があれば、適時に外科的介入を行う。
(2) 膀胱穿孔：診断されたら直ちに外科的介入を行う。
2.腹痛 透析液の注入・排出速度を遅くする。 痛みが強い場合や長時間続く場合は、カテーテルの腹腔内セグメントを1cm程度外側に引き抜く。 透析液の温度が高すぎても低すぎてもびまん性腹痛を起こすことがあるので、透析液の温度は37℃程度にコントロールするのがよい。 チューブ留置後に起こる切開創周囲の痛みは、鎮痛剤でコントロールできます。 LDチューブが適切に留置されていない場合は、外科的な再チューブ留置が必要になることもある。
3.腹膜透析液の漏れ
(1)腹膜透析液の早期漏出：予防的に抗生物質を投与し、持続的な外来腹膜透析を中止し、少量の外来間欠腹膜透析や夜間間欠腹膜透析に切り替える。 漏れが比較的大きい場合は、腹膜透析を2週間中止し、血液透析に切り替える。
(2)腹膜透析液の後期漏出：後期漏出の治療は早期漏出と同じで、保存的治療は通常効果がなく、手術が必要になることが多い。
4.腹膜透析液の排出不良
(1)カテーテルの卵膜閉塞：活動性を強化し、カテーテルを圧迫洗浄することで保存的治療が可能であるが、保存的治療が無効な場合は、通常、再度カテーテルを留置する手術が必要となる。
(2)蛋白血栓や繊維が詰まったカテーテル：生理食塩水またはヘパリン生理食塩水をカテーテルに加圧注入して洗浄し、生理食塩水とウロキナーゼをカテーテル内に注入して12~24時間保持した後、カテーテルを再開通させるが、これはしばしば非常に効果的である。
(3)カテーテルの移動：下剤や浣腸で腸の蠕動運動を促進する；蛍光X線透視下で腹部マッサージを行う、あるいはFogartyカテーテルを用いてカテーテルの戻りを誘導する；直視下で腹腔鏡下にリセットする。 上記の非外科的方法でカテーテルの位置を変更できない場合は、外科的にカテーテルを再導入する必要がある。
5.出血性合併症 出血部位と出血の程度により、さまざまな対処法がとられる。 腹壁や出口からの出血の場合、最も重要な治療は圧迫による止血である。 血性の排液がある場合は、非加熱の腹膜透析液で腹腔内を繰り返し洗浄し、出血を抑える。抗凝固薬の使用は避ける。冷たい腹膜透析液を腹腔内に注入した後、腹帯で腹部を圧迫包帯する。上記の処置を行っても排液に血が混じっている場合は、開創して出血部位の止血を行う。
予防法
1.腹部臓器の穿孔
(1) 腸管穿孔
術前の夜間浣腸やチューブ留置中の下剤の使用により腸管穿孔の発生を予防し、穿刺チューブ留置は避ける。 盲腸穿孔を避けるため、カテーテルは盲腸の左側に挿入し、穿刺留置はできるだけ避ける。
(2) 膀胱穿孔：手術前に患者が膀胱を完全に空にしていることを確認する。 糖尿病やその他の神経学的既往歴のある患者は、手術前にカテーテルを留置しておく。
2.腹痛
腹膜透析液の注入や放出が早すぎないようにし、透析チューブを深く入れすぎたり、きつく入れすぎたりしないようにし、透析液の温度は適切でなければならない。
3.腹膜透析液の漏れ
(1)カテーテル留置の手技を改善し、腹膜財布紐の緩すぎる結紮や、カテーテル壁の間に腹膜がなく腹膜組織に近い結紮線を避ける。
(2) 激しい咳による腹膜裂傷を避けるようにする。
4.腹水の排出不良
(1)腹膜ポート部位の拡張した大網を除去するか、大網の端を腹膜パースストリングポートに置き、結紮しながらカテーテル周囲に固定し、巻きつきの発生を減らす。
(2) 腹膜カテーテルの出口で皮下トンネルが直角にねじれたり、腹膜結紮具が締めすぎたりしないように、カテーテル挿入の手技を改善する。
5.出血性合併症
(1)手術前に患者の凝固状態を評価し、凝固に影響を及ぼす可能性のある薬剤の使用を中止し、凝固機能障害のある患者には手術前に予防的にバソプレシンを使用する。
(2)適切な切開部位を選択し、切開部位が外部に近すぎるのを避け、手術中の血管の損傷を避け、完全に止血し、術後に患者が激しく咳き込むのを防ぐ。