1991年に導入されて以来，腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は臨床の場で広く用いられるようになったが，同時にいくつかの合併症も生じている。本稿では.LIHRの様々な合併症の原因.予防.対処法について.文献的な報告や我々の経験を合わせて考察する。 術中合併症 経皮的前腹膜修復術（TAPP）と腹膜外全層修復術（TEP）は.LIHRのゴールドスタンダード手術である。術中合併症を予防するためには.ランペクトミー視野下での間質空間の解剖学的特徴が鍵となる。 1. 血管損傷 1. 下腹壁動脈の損傷。外腸骨動脈は下腹壁動脈に分岐してから腸骨恥骨束の下を通り大腿動脈となり.腹直筋の外縁に沿って上昇し上腹壁動脈と一致する。下腹壁動脈は脈動があり.非常に識別しやすく.前腹膜腔にアクセスするための重要な目印となる。TAPPで腹膜を切開する際には下腹壁動脈を傷つけないように注意する必要があり.前腹膜腔を確立する際にレベル分けが浅いとTEPによって下腹壁動脈が浮いたり損傷したりする可能性がある。下腹壁動脈損傷の場合.止血のための電気凝固は無効であり.チタンクリップによる止血が唯一の解決策となる場合がある。 死冠部の損傷（ring of death）。患者の約3/4は下腹壁動脈と卵円孔動脈との間に吻合枝を有している。この吻合枝が異常に大きく.両端が動脈につながっているため.「卵円孔異常枝」と呼ばれることがあります。術後に陰嚢内に大きな血腫を生じ.死亡例も報告されていることから.大腿静脈内側.恥骨櫛靭帯の裏側を円形に通過することから「Corona Mortis」と呼ばれ.「Circle of Death」とも呼ばれます（Circle of Death. (Circle of Death）と呼ばれています。文献によると.”crown of death “は約14％の患者に見られると報告されています。ほとんどの “crown of death “は.パッチが恥骨結合靭帯に固定されているときに発生し.電気凝固で止めることができます。 3. 外腸骨血管の損傷 外腸骨動脈は精管と精子管に囲まれた三角形の隙間にあり.危険な部位であるため.損傷後は致命的な出血を起こすことがあります。1991年にLIHRが始まったころは.「運命の三角形」と名付けられ.すべての外科医がこの部分に強く警戒していたため.現在ではこれらの合併症はほとんど報告されていません。 4.精管/子宮庭靱帯損傷：精管と精索は鼠径管に入る前に分離しており.前者は側方に.後者は内方に位置し.両者は内輪口の高さで収束して精索という構造になり.鼠径管に入り.右精管と精索は左よりやや小さな角度を形成しています。病歴の長い患者では.時にヘルニア嚢が精管や腹膜前脂肪に密に付着しており.剥がす際に精管やその枝を損傷することがある。精管の損傷は電気凝固やチタンクリップで止めることができるが.可能であれば精管をクランプしたり切断したりしないと精巣への血液供給に影響が出る。女性の場合.子宮円靭帯と腹膜の癒着が非常に密であり.両者を完全に分離することはより困難である。男性患者とは異なり.女性患者は子宮円靭帯の「腹壁」を強調しないので.子宮円靭帯を傷つける可能性を減らすために.子宮円靭帯の後ろにパッチを切って平らにすることができます。子宮円靭帯を切ることもできますが.子宮脱を起こすことになります。 5.恥骨神経叢後部の損傷：恥骨神経叢後部は恥骨結節と恥骨枝の下の深層面にあり.会陰方向で背側陰茎神経叢に収束し.時に非常に厚く.損傷後の止血が容易でないことがあります。恥骨膀胱腔（Reztius space）を分離する際.恥骨結合の縦面より深くない限り.恥骨神経叢後部を損傷することはない。一度損傷すると.圧迫することでしか止血できない。 しこりの中には.精管の外側で腸管束の下方に.外側大腿皮神経と大腿仙骨神経分岐が横切る独特の解剖学的領域「痛みの三角形」が存在します。大腿外側皮神経は大腿前外側面にあり，大腿外側皮膚感覚を支配する神経で，損傷後に大腿外側皮神経の異常感覚を引き起こします。大腿披裂神経大腿枝は大腿鞘に入り.大腿近位前面の皮膚感覚を支配し.受傷後.大腿三頭筋の感覚過敏を起こす。前腹膜腔を剥離する際には.”pain triangle “に過度の剥離を行わないようにし.この部分にステープルでパッチを貼ることは厳禁である。ペイントライアングル」の表面には腹膜前脂肪組織の薄い層があることが多く.この層の組織を保護すれば神経を傷つけることはありません。 精管は精管と同様.その手前で腹膜（ヘルニア嚢）に覆われている。病歴の長い患者さんでは.精管が腹膜前脂肪や腹膜に密着しているため.ヘルニア嚢を切除する際に傷害を受けることがあります。現在のところ精管の損傷を修復する方法はないので.若い患者さん.特に子供を産んでいない患者さんでは精管が損傷していないことを確認することが重要である。 IV．TAPPは腹腔内で手術し.TEPは腹腔内に入らないから.TAPPだけが腸管を傷つけると考える人がいますが.これは間違いです。実際には腹腔内に入るのはTAPPで腹腔内をはっきり観察できるので腸管を傷つけることはなく.TEPは腹腔内に入らないのでヘルニア内容物を見ることができず.腸管を傷つけることがある。TEPにおける腸管損傷の発生率は文献上では約0.15％と報告されている。ヘルニア内容物が完全に退縮していない場合やスリップヘルニアの場合.ヘルニア嚢をクランプまたは切開する際に腸管を損傷する危険性がある。 V. 膀胱損傷 膀胱損傷の発生率は非常に低い。TEPでは前腹膜腔がうまく確立されれば.膀胱は自然に視野の下方に入り.容易に損傷しない。TAPPでは腹膜を内側臍帯の内側で切開すると.膀胱を損傷するリスクがある。下腹部手術.特に前立腺手術の既往がある患者では.恥骨膀胱腔は密に癒着しており.無理に剥離すると膀胱損傷の可能性が高くなる。 術後合併症 LIHRの切開はパッチ修復部から離れているため.切開部合併症はほとんど報告されていない。腹腔鏡技術の成熟により.先に報告された穿刺や気腹による合併症も稀である。現在.最も多い術後合併症は主に血清腫.一時的な神経感覚異常.尿閉.慢性疼痛などである。また.稀ではあるが重篤な合併症（再手術を必要とする合併症）もあり.注意が必要である。 I. 血腫 血腫はLIHRの最も一般的な合併症で.その発生率は約5％である。真の血腫（hematoma）は術後24時間以内に出現し.鼠径部や陰嚢に打撲のような腫瘤を認めます。術中のヘルニア嚢の剥離時に損傷し.適時に発見されずに鼠径管内に退行した精索血管の枝や.パッチのステープリング時に損傷した閉塞血管の枝が術後に大きな血腫の原因となる。高齢者の血管脆弱性は高く.外傷性の滲出血も血腫形成の大きな原因である。皮膚硝酸塩の外用などの治療を行い.2～3週間後には血腫は徐々に治まってきます。血腫の多くは厚く.簡単に穴が開かないので.感染を防ぐために特別な場合を除いて無理に排出しないようにします。 術後1週間以内に出現する血腫は軽度で血漿清澄液を含み.主にヘルニア嚢を剥離した後の遠位開放ヘルニア嚢からの液分泌に起因し.また腹膜の閉鎖が不完全で腹腔内液が前腹膜腔に漏出することも考えられる。理論的にはヘルニア嚢をできるだけ完全に剥離することで血清腫の発生率は減少するが.密に付着したヘルニア嚢を無理に剥離することによる血腫の損失はそれに勝るものである。小さい血腫は温湿布で自然におさまるので処置の必要はないが.大きい血腫は感染を避けるため無菌の原則を厳守し.1-2回穿刺して治癒させることがある。 血清腫の発生率はヘルニアの種類と密接な関係があり.III型.IV型のヘルニアの発生率はI型.II型のヘルニアより有意に高い。血清腫の発生率はIII型およびIV型ヘルニアでI型およびII型ヘルニアより有意に高い。24時間閉鎖したドレーンを残すことで.感染の危険性を高めることなく.血清腫の発生確率を減らすことができると文献に報告されているが.通常LIHRではドレーンを留置しない。血清腫を再発と勘違いして不要な手術をしないように注意する。 神経感覚異常 神経感覚異常には一過性のものと持続性のものがあり.「痛みの三角形」の過度の剥離.パッチ.ヘルニアステープルによる神経刺激が関係している可能性があります。この合併症は1993年にEubanksによって初めて報告された。持続的な神経感覚異常は真の神経損傷であり.多くはヘルニア固定具をパッチにステープル留めした際に起こり.持続的な慢性神経痛として現れ.その管理はかなり困難である。神経感覚異常は初期のころはもっと頻繁に報告されていた。解剖学の知識（例：ペイントライアングル）.材料科学の発展（例：軽量パッチ.フィブリン接着剤などの非侵襲性材料）.概念の更新（例：選択的固定パッチ）により.このような合併症はまれで.完全に回避できるようにさえなってきています。 尿閉 尿閉は入院日数が長くなる主な原因であり.前立腺肥大症が関係していることは間違いない。陰部膀胱腔の分離とパッチの被覆が尿閉を誘発するという考え方は.文献的には支持されていない。筆者のグループでは.尿閉の発生率は2.2％で.全例に前立腺肥大症の既往があった［16］。尿閉はLIHR特有の合併症ではないと暫定的に考えている。LIHRでは術前のカテーテル挿入は必要なく.術後に自力で排尿できないのは一般的な尿閉として扱えばよいだろう。 慢性疼痛 慢性疼痛の発生率は0.3％～3％と様々な報告がある。慢性疼痛の期間についての権威ある定義はありませんが.多くの報告から.3ヶ月以上続く痛みを「慢性疼痛」と呼ぶことができます。ヘルニア固定具の代わりにフィブリン糊を使用してパッチを固定すると慢性疼痛の発生率が著しく低下することから.神経損傷との直接的な関連が考えられるが.パッチ固定を行わない腹腔鏡手術でも慢性疼痛が報告されており.慢性疼痛の原因は別にあるようだ。 span=””>年）.慢性疼痛の発生率はやや高くなる。慢性疼痛は治療が不十分であり.Palumbo Pらが提唱する原則は参考になる。
非手術的治療が望ましく.まず鎮痛剤の内服から始め.効果がない場合は麻酔薬の局所注射やプレドニゾンを投与し.外科的治療（パッチ除去や神経根切除など）はやむを得ない最後の選択肢とするものである。これに対してHussain Aは積極的な外科治療を好み.彼のグループ43名では腹腔鏡によるパッチ除去後に70％が治癒.20％が改善し.素晴らしい結果を残している。 V. 腹腔/鼠径部/パッチの感染 発見されない術中の腸管損傷は術後腹腔内感染の主な原因である。診断がつけば.速やかに手術を行って腹腔内を洗浄・排液し.パッチを除去しなければならない。腸管がヘルニア欠損部に入り込むと腹膜が保護されないため.腸閉塞や絞扼性腸閉塞を引き起こす可能性があるからである。鼠径部の感染症の多くは漿膜の二次感染を伴うものであり.外来感染の可能性を減らすためにやみくもに繰り返し穿刺してはならない。パッチへの感染は必ずしも即時抜去を必要とせず.ドレナージや薬剤交換を試みることでほとんどの場合治癒する。この方法は.鼠径部に穿刺孔を残すとパッチ感染の可能性が高くなるため.議論のあるところである。 機械的腸閉塞 機械的腸閉塞の主な原因は.腸管とパッチ間の癒着.腸管とヘルニアステープル間の癒着.腸管と穿孔部腹壁間の癒着の3つである。腸管とパッチとの癒着による腸閉塞の結果は最も深刻であり.不完全な腸閉塞であっても.その癒着は非常に密で.やがて完全な腸閉.あるいは腸瘻や腸管壊死に発展するので.積極的に手術が必要である。理論的にはLIHRではパッチは腹膜によって腸管から分離されており癒着は生じないが，TAPPでもTEPでも腹膜の不完全な閉鎖や腹膜の裂開により，そのような合併症が報告されている[23]。TAPPでは腹膜をできるだけ完全に閉鎖し.連続縫合でそのような合併症はなくなる。TEPでは腹膜は開かないが.術中に.腹膜が破れても TEPでは腹膜は開かないが.これもできるだけ閉鎖し.疑問があれば手術終了時に腹腔内に入って探せばいい。腸管とヘルニアステープルの癒着による腸閉塞も報告されている。これらの癒着はほとんどがバンドで.腹腔鏡によるバンド解除で比較的簡単に治療することができる。鼠径ヘルニア患者は腹壁が弱く腹腔内圧が高いため.他の腹腔鏡手術に比べpoke herniaの発生率が高く.poke herniaを起こさないようにpoke holeをfull levelで閉鎖することが必要である。 VII. パッチの浸食 パッチの隣接臓器への浸食は術後数年から数十年後に起こりうる遠隔合併症である。これは稀ではあるが.深刻な合併症であり.その管理はより困難である。現在までのところ.膀胱へのパッチの浸食は12例しか報告されていない。さらに.術中の膀胱漿膜の損傷やパッチが元の位置にカールしてしまうことも要因のひとつであると考えられる。パッチの膀胱内への浸潤は，血尿の再発，尿路感染，尿瘻の原因となり，膀胱鏡検査により診断が明確になる。治療には副鼻腔の切除.パッチの除去.膀胱の一部切除などの措置がとられる。また，症例によっては，腹膜の不完全な閉鎖や腸管とパッチの癒着により，パッチが小腸，S状結腸，盲腸に浸食されるなどの遠隔合併症が報告されている。このような癒着は.初期には腸閉塞の機械的症状を引き起こし.また後期にはパッチの浸食が起こり.腸瘻や腸管壊死などの合併症を引き起こす可能性があります。予防法は上記と同様であり.治療の原則は腸管分節切除とパッチの除去である。 VIII. 急性虚血性睾丸炎 Moore JBらは.術後4日目に精巣の激しい痛みと腫れが生じ.超音波検査で精巣に血の戻り信号がなく.最終的に睾丸摘出術を行った合併症を報告している。この合併症は，精索静脈瘤結紮術後に起こる虚血性睾丸炎とは異なり，動脈血供給障害により精巣が萎縮し慢性化するものであり，前者は静脈叢塞栓症により急性化することがある。LIHRを行う際には.この合併症を認識することが必要である。 LIHRは合理的で実績のある手技であり.適切な実践を行うことで様々な合併症の発生率を最小限に抑えることができ.実践で十分に習得し標準化されていない手技同士の様々ないわゆる「修正」は勧められない。腹腔鏡技術に加えて.ヘルニア手術の経験と前方裂孔の解剖学的構造に精通していることが.あらゆる種類の合併症を予防するために不可欠である。