本稿では.パーキンソン病睡眠障害に対する臨床医の理解を深め.パーキンソン病患者のQOLを向上させるために.パーキンソン病の病因.病態.一般的な臨床像.治療戦略について概説する。
パーキンソン病（PD）は.中高年によくみられる神経変性疾患であり.有病率は年齢とともに増加し.65歳以上では約1～2％.85歳以上では4～5％である。 パーキンソン病は.安静時振戦.筋緊張.運動低下.姿勢・立位異常などの運動障害の症状だけでなく.睡眠障害.認知機能障害.精神症状.自律神経機能障害などの非運動症状も臨床的に現れる。
パーキンソン病患者の60％～98％は程度の差こそあれ睡眠障害を有しており.その数は健常者の2倍.睡眠障害を伴う他の慢性疾患よりも多い。 睡眠障害はパーキンソン病の中期から後期の臨床段階に現れる傾向がありますが.初期の臨床段階に現れることもあり.すなわち睡眠障害が運動症状の発現に先行することもあり.しばしばパーキンソン病の誤診.誤った治療.または治療の遅れにつながります。
治療
1.まず.患者の睡眠障害を適切に評価する。
患者の過去と現在の睡眠状態.薬の使用状況やパーキンソン病との関係.他の併発疾患の有無などを患者や家族.同伴者などが詳しく把握することで.パーキンソン病患者のための睡眠質問票を作成し.必要なPSG検査を行って.睡眠障害の臨床型と考えられる原因を特定・分析し.適切な治療措置を講じます。
2.睡眠衛生教育と睡眠行動介入
睡眠障害患者にとって.良い睡眠習慣を確立することは効果的な方法の一つである。 第一に.室温や適切な明るさなどの快適な睡眠環境.寝返りが打ちにくいことを避けるための柔らかすぎないベッドマットレス.運動遅延や硬直が強い患者のためのベッドへの出入りを容易にする設備などが必要である。 第二に.規則正しい睡眠と起床時間.日中の活動量の適度な増加.夜間の早寝早起きを避け.翌日の過度な睡眠を減らすためにベッドで読書やテレビ鑑賞.仕事をしないなど.良い睡眠習慣を身につけることである。 第三に.無理のない食生活で.就寝前の高脂肪食を避け.水分摂取を制限して夜間の排尿回数を減らす。
3.適切なパーキンソン病治療薬の選択
睡眠障害の改善には.パーキンソン病の個別治療も重要である。 パーキンソン病の運動障害による睡眠障害に対しては.睡眠の質や日中の覚醒時間を改善するようにパーキンソン病の治療を行い.不眠が加わったり.鮮明な夢を誘発したりする過剰な治療を防ぐことができます。
L-ドパの投与量や投与回数を調節したり.前夜のL-ドパ投与にカテコールアミン酸素化メチルトランスフェラーゼ阻害薬を追加したりすることは.いずれも夜間運動症状のコントロールに有効です。 ドパミンアゴニストの持続投与は夜間症状の変動を抑制し.就寝時ドパミン徐放薬はパーキンソン病の早朝ジストニアに有効であり.トルカポンなどのCOMT-1阻害薬を追加することでドパミン薬の有効作用時間を延長することができる。
カベルゴリンは.朝の運動障害と早朝ジストニアの抑制により効果的である。 ロピニロールの経皮投与は.入眠困難などの症状を含むPDSSスコアを有意に改善することが二重盲検無作為化プラセボ対照試験で示されています。進行したパーキンソン病に対するロピニロール徐放製剤の追加は.入眠困難の期間を短縮し.既存の睡眠断片化を改善するなど.全般的に睡眠の質を有意に改善します。
レボドパミン遅延剤による日中の過度の眠気を伴う患者では.即効性のある薬剤に切り替えることで緩和が得られる。夜間に睡眠エピソードや鮮明な夢を見るドパミンアゴニストの患者は.薬剤の用量を減らすか.可能であればそのような薬剤を避けるべきである。例えば.1日4mg以上のプラミペキソール投与は日中の眠気を引き起こすため.薬剤の用量を減らすことで睡眠 障害が起こる。
4.心身医学的治療
うつ病を伴うパーキンソン病は睡眠障害に影響し.うつ病の治療は夜間機能障害を有意に改善し.睡眠の質を向上させる。 患者の心理状態を適時把握し.患者とその家族に病状を理解させ.患者の自尊心と自己の社会的価値を励まし.高め.病気を正しく治療し.否定的.悲観的.抑うつ的.落ち着かない感情を解除するように導くことが重要である。 必要に応じて.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬や三環系抗うつ薬.パロキセチン.シタロプラム.アミトリプチリン.クエチアピンなどの非定型抗精神病薬を使用する。また.認知療法.行動療法.バイオフィードバック療法などの精神療法を用いて睡眠効率を改善することもできる。
5.鎮静催眠薬
不眠症の患者は.鎮静催眠薬を少量.間欠的.短期的に使用し.睡眠障害のタイプに応じて薬を選択することができ.現在.ベンゾジアゼピン系とゾルピデムが最もよく使用されているが.高齢者は日中の睡眠が過剰になりやすく.認知障害になりやすく.長期間の使用は薬物依存症（特にベンゾジアゼピン系）になる可能性もある。 酒石酸ゾルピデムの短期投与は.不眠症の治療だけでなく.早朝のこわばり.睡眠全般.睡眠後のエネルギー回復を改善するため.不眠症の臨床治療として一般的である。 レストレスレッグス症候群の治療には.ベンゾジアゼピン系薬剤やドパミン受容体作動薬が好まれる。
6.漢方薬による治療
漢方薬はパーキンソン病の睡眠障害の治療において良好な臨床効果を示している。 酸棗仁湯.天王天心丹.甘麦大棗湯.人参若返り薬などの臨床で使用されている精神安定剤は.この病気で起こる睡眠障害に対してより良い治療効果がある。 石慧芬は.パーキンソン病患者に漢方薬の止渇湯を投与したところ.パーキンソン病患者の睡眠障害と日中の眠気が改善され.より良い臨床結果が得られたと報告した。
7.手術
パーキンソン病の睡眠障害に対する手術は.リスクが高く.効果が不確実であるため.一般の患者には受け入れられにくいため.臨床的にはほとんど行われていない。 文献によると.視床下部核を介した持続的な電気刺激は.パーキンソン病の運動症状を緩和するだけでなく.患者の睡眠障害を有意に改善し.不眠を軽減することが報告されている。 高周波刺激は.パーキンソン病患者の睡眠構造を改善し.夜間の変動を軽減する。
結論として.パーキンソン病とその睡眠障害は.患者のQOLに深刻な影響を与える。 パーキンソン病の個別化治療を目標とすることで.睡眠障害の発生を抑制し.患者のQOLを改善することができ.睡眠衛生教育と睡眠行動介入.心理療法.適切な補助鎮静催眠薬と漢方薬は.パーキンソン病の睡眠障害を改善することができる。