近年.生活環境の悪化や高周波超音波の臨床現場での普及.人々の健康意識の高まりにより.世界的に甲状腺結節の発見率が年々高まっています。 一般人において.触診による甲状腺結節の検出率は3～7％.高解像度超音波による検出率は20～76％と高いが.そのうち悪性結節は5～15％に過ぎない[1]。 したがって.手術を必要とする少数の良性結節とほとんどの悪性結節を除けば.ほとんどの甲状腺結節は非外科的治療だけで済むのです[2]。 中国.欧米では甲状腺結節や甲状腺がんの診断・管理に関するガイドラインが策定されていますが.中国における甲状腺結節の管理は.手術適応.手術アプローチともに非常に混乱しており.特に良性甲状腺結節の非標準的管理が顕著に見られます。 その主な理由は.第一に.中国では甲状腺専門外科医の不足が深刻で.一般外科医が甲状腺手術を行っており.二次以下の病院に多いこと.第二に.甲状腺専門外科医の育成が深刻で.入局制度がないこと.第三に.病気に対する理解の学問的な相違があること.です。 本稿では.甲状腺結節の外科的治療の適応と手術方法の選択について.文献と自らの経験を踏まえ.以下のように考察する。
1 手術の適応
a. 良性甲状腺結節に対する手術の適応
甲状腺良性結節に対する手術の適応は.教科書やモノグラフ.ガイドラインに明記されていますので.以下にまとめてみました。 絶対的適応：(1)明らかに結節に関連した局所の圧迫症状がある場合.(2)濾胞性腺腫［細針吸引細胞診（FNA）で確認］.(3)中毒性結節性甲状腺腫または結節と合併するバセドウ病.(4)機能性自立腺腫.(5)後胸腺腫.(6)悪性結節または臨床的に悪性の疑いが強い. (7)with progressive nodule growth（結節の進行）. (8) 結球が(5) (7)に一致する場合は.絶対適応。 甲状腺がんの危険因子が高く.手術を強く希望している方。 相対的適応：（1）最大結節径が4cmを超える場合.（2）外観による心理的障害や通常の生活に影響を及ぼすほどの強い精神的不安があり.患者が手術を強く希望する場合[3].（3）戦略的手術の場合。
b. 甲状腺悪性結節の手術の適応について
甲状腺の悪性結節は.原則的にすべて手術の適応となります。 遠隔転移のある分化型甲状腺がん（DTC）は.手術の禁忌ではありません。 転移巣が外科的に切除できない場合は.手術の利点と患者の希望を十分に検討し.患者に十分な説明があれば.緩和的縮小手術を検討することもあります。 なお.腫瘍が甲状腺の被膜を破っている甲状腺未分化がん（ATC）や.病巣が局所的に完全に取り除けない場合.遠隔転移がある場合には.手術は推奨されません。
甲状腺乳頭部微小癌（PTMC）は現在.この分野の大きな関心事の一つであり.PTMCに対する手術は現在過剰治療であると多くの人が考えています[4]。 剖検で見つかったPTMCの発生率は臨床的なPTCとは大きく異なりますが.どのPTMCが進行するかを判断する決定的な指標は存在しません。 どのPTMCが進行性で.どのPTMCが「休眠」しているかを判断する決定的な指標はない。剖検は「断面」に過ぎず.PTMCの動態を反映していない。10年以上前のPTMCの生体挙動が現在のPTMCと同じかどうかもわからない。 脱分化の可能性は.特に腫瘍の期間や患者の年齢が上がるにつれて高くなります。 cN0期のPTMCにおけるリンパ節転移の発生率は20％～66％と報告されており.さらに高い症例もある[5-7]。 cN0 PTMC <5mmであっても.頸部リンパ節転移の発生率は19%-66%と高い[5, 8-9]。 したがって.我々の悲惨な医療環境では.PTMCに対する手術は過剰治療であると言うのが妥当であろう。
筆者の考えでは.PTMCは直径10mm未満の腫瘍のみを表し.中には長期間「休眠」しているものもあるので.過信してはいけないが.リンパ節転移や甲状腺腹膜や周辺組織への浸潤が起こると.人々が思っているPTMCとはほど遠いものになると思う。 一旦.低分化型や未分化型の甲状腺がんに脱分化してしまうと.患者の生命はたちまち危険にさらされることになる。 したがって.PTMCを合理的かつ客観的にとらえ.高リスク群と低リスク群に分け.別々に治療することが必要です。 高リスク群：（1）予後不良の亜型（hypercellular, columnar cell, diffuse sclerosing, solid/islet） （2）直径5mm以上の癌.（3）癌の進行性増殖.（4）甲状腺腹膜.特に後上甲状腺分割を突破した癌.（5）頸部リンパ節転移ありまたはその疑い大.（6）45歳以上.（7）BRATまたはTETERポジティブ.（8）甲状腺癌あり (8)甲状腺癌の高リスク要因。 低リスク群：（1）古典的なPTMC.（2）直径5mm未満のがん.（3）甲状腺の中央に位置するがん（甲状腺被膜に近くない）.（4）長期観察で成長しないがん.（5）リンパ節転移なし.（6）45歳以下.（7）BRATまたはTETER陰性.（8）甲状腺がんの高リスク因子がない.。 高リスク群のPTMCについては.PTCと同時に手術を行う必要があります。 低リスク群では.手術は決定的なものではなく.患者の希望.医療資源の有無.動的観察に基づいて行われるべきものである。 美容的な理由.手術の合併症.（医師のアドバイスではなく）運で患者が希望すれば.動態観察は全く問題ない。医療資源が乏しい場合は.PTMCの観察中に中・進行甲状腺がんの手術を優先する。観察中にがんの進行性増殖やリンパ節転移が認められた場合.あるいは患者がどうしても手術を希望した場合は手術を施行する。
手術の手順と適応
甲状腺の手術には.甲状腺切除術と頸部リンパ節郭清があります。 現在.権威ある国際的な教科書やガイドラインは.標準的な甲状腺切除術は3つしかないと指摘している。すなわち.甲状腺葉切除術（LT）と甲状腺全摘術／近傍全摘術（TT／NTT）である［3.10-11］。 11].中国では現在.甲状腺切除術も頸部リンパ節郭清も混乱していて.上記の術式に加えて.en bloc.甲状腺大（小）切除.葉切除＋対側大（小）切除.葉切除＋対側 en bloc.両側大（小）切除.両側 en blocなどの標準的ではない手術が行なわれているようです。 中国の学者の中には.良性甲状腺結節に対する甲状腺葉切除術は過剰治療であり.特にTT/NTTは絶対に容認すべきでないと考える人もいるが.筆者は甲状腺の手術は最低限甲状腺葉切除術であるべきと考えており.これは決して外国人に賛美しているわけではない。 これは.(1)孤立性結節（4cm以上）に手術の適応がある場合.患側には「正常」な甲状腺組織がほとんどない.(2)甲状腺疾患のスペクトルの変化により.ほとんどの甲状腺結節は結節性甲状腺腫か複合甲状腺腫であり.20年前から法律で食塩ヨード化が求められ.実行されているので非ヨウ素欠乏症甲状が普通になってきている.などの理由からです。 ヨード補充療法やTSH抑制療法が無効で.非甲状腺全摘術後の再発率が高いこと.（3）甲状腺機能は薬でほぼ代替できること.（4）再発結節後の手術合併症の発生率が初回手術後よりはるかに高いこと[12-14].（5）手術技術の向上と手術機器の継続的改良により.初回手術（TT/NTTを含む）の安全性は高いこと.が特徴である。 したがって.LTが最小限の手術であれば.手術適応を満たす甲状腺良性疾患の症例は.医療経済的にも.患者の苦痛を軽減し.医事紛争を効果的に軽減したり.医療資源を節約するためにも.1回（TT/NTT）またはせいぜい2回（LT）の手術で完全に解決するはずである。 筆者は.本ガイドラインの良性甲状腺結節に対する手術の原則.すなわち「正常甲状腺組織をできるだけ温存しながら甲状腺結節を完全摘出する」ことに同意しておらず.検討が困難で不要であると考える。 結節性甲状腺腫の場合.病変はびまん性で甲状腺器官全体に及ぶため.正常な組織というのは存在しません。 いわゆる「正常組織」とは.まだ両側性の結節や多発性の結節が形成されていないだけのことです。 甲状腺の大切除や亜全摘.一括切除だけでは.術後に結節が再発する可能性が高く.再手術のリスクが高くなりますが.真の濾胞性腫瘍の場合は.術中凍結で腫瘍の良悪性の判断が困難となります。 甲状腺の大切開（亜全摘）または一括切除のみを行った場合.術後の病理診断で濾胞腺癌と診断されると再手術が必要となります。 したがって.「良性の甲状腺結節」をLTより範囲の狭い外科手術で治療することは.効果がないばかりか.ほとんどの患者にとって有害であり.まさに過剰治療であると言えるでしょう。
2.1 良性甲状腺結節に対する外科的アプローチ
甲状腺の良性結節に対する外科的治療は.甲状腺切除術のみである。(3) 結節の片側に橋本甲状腺炎（HT）があり.HTの完治と手術合併症の十分な理解が同時に必要な症例。
2.2 甲状腺悪性結節に対する外科的アプローチ
甲状腺悪性結節の外科的治療には.甲状腺切除術と頸部リンパ節郭清があります。
2.2.1 甲状腺摘出術
(1) LTの絶対的適応は.(i)孤立性PTMC.(ii)非浸潤性サブタイプ.(iii)甲状腺腹膜や周辺組織への浸潤がない. (iv)局所または遠隔転移がない. (v) 対側甲状腺に結節がない. (vi) 甲状腺がんのリスク要因がない.などである。 TT/NTTの相対的適応は.(i)直径4cm未満のがんだが.絶対的適応の他の基準をすべて満たすこと.(ii)微小浸潤性濾胞がん.(iii)片側を侵す予後良好な悪性リンパ腫.である。 (2) TT/NTTの絶対的適応は.(i)上記のLTを除くすべてのDTC（リンパ節転移を伴う異所性PTCを含む）.(ii)ほとんどすべてのMTC（異所性を含む）.(iii) 甲状腺両葉を含む悪性リンパ腫.(iv) 複合TERT突然変異陽性 [15].(v) 間質部にある癌 [16] である。 相対的適応は.(i)LT に適合する PTMC で.HT または BRAF を有し.あるいは有さず.患者がより根治的な手術を強く希望する場合. (ii) 重大な局所浸潤およびリンパ節転移のない異所性 PTC で.患者がより根治的な手術を強く希望する場合. (iii) 広範囲の浸潤のない FTC. (iv) 1葉を含む甲状腺悪性リンパ腫。 2.2.2 頸部リンパ節郭清 リンパ節郭清には.中心リンパ節郭清（CLND）と外側リンパ節郭清（LLND）の2種類があります。 FTCが頸部リンパ節を経由して転移することはほとんどないため.FTCに対しては頸部リンパ節郭清をルーチンに行わず.甲状腺がんに対しては治療的頸部リンパ節郭清を行うというコンセンサスが国内外に存在します。 しかし.PTCの中心部のリンパ節の管理には大きな違いがあります。 中国のガイドラインは.cN0期のPTCはリンパ節転移の発生率が高く.再手術のリスクを高めるという中国での報告が多いことを踏まえ.患側中央部のリンパ節郭清について欧米よりも積極的で.ルーチンに行うことを提唱している[7, 17]。 私の考えでは.両側CLNDの絶対的な適応は.（1）T3.T4期のPTC.（2）高浸潤性サブタイプ.（3）両側がん巣.（4）前喉頭リンパ節転移.（5）前気管リンパ節転移が3個以上.（6）縦隔リンパ節転移.（7）同側および／または対側の側頸部リンパ節転移.（8）術前または術中に両側中心リンパ節転移の診断.（9）MTC.（10）TER (9）MTC.（10）TERT遺伝子変異陽性[15]。 相対的な適応は.（1）気管前リンパ節への転移.（2）直径1cm以上のがん病巣.（3）BRAF陽性.（4）遠隔転移を伴う.（5）より徹底した手術に対する患者の強い要求.である。 側頸部のリンパ節郭清の絶対的な適応は.側頸部にリンパ節転移があることである。 相対的な適応は.（1）CLN転移の有無または3個以上の転移の有無 [18-19] .（2）上極に位置し腹膜に浸潤したがん病巣 [20] である。
3 注意事項
3.1 外科的アプローチの選択
標準化.安全性.徹底に十分な配慮が必要。 操作者自身のスキルが.標準化された手順を実行するのに適しているかどうか.その手順が患者にもたらすリスクとベネフィットを適切に評価することが重要です。
3.2 戦略的な手術
戦略的手術は.以下の基準をすべて満たす必要がある：(1)患者の年齢が比較的高い（70歳以上）.(2)慢性疾患を併発しているか.比較的健康状態が悪い.(3)両側甲状腺結節が複数ある.最大径2cm以上の結節.両側甲状腺度2以上.(4)手術に対する絶対禁忌がない.(5)手術のリスクを十分理解した上で手術を強く希望していること。 戦略的手術の目的は.医学的な理由で手術が必要な場合.将来の結節の変化（局所圧迫.結節の縦隔への進展.悪性腫瘍）を予測して.あるいは恐れて.まだ身体的に耐えられるうちに病変を治療することである。 したがって.戦略的手術は無期限ではなく.選択的でなければならないし.手術のリスクを最小限に抑えるために.患者が比較的健康な時期に手術を受けるよう慎重に選択されなければならない。 したがって.結節性甲状腺腫の場合.結節が片側で大きく.もう片側で小さい（10mm以下）場合で.患者さんが手術のリスクを心配し.手術を強く希望する場合は.結節が大きい側の葉切除＋峡部切除を検討することがあります。 これは.結節の片側で気管や食道を圧迫することが困難なためです。
3.3 手術方法または治療法の変更
手術方法（乳房切除術か開腹手術か）や治療方法（手術.アブレーションなど）を変更しても.手術の適応や病気そのものに対する手術方法を変更することはできません。 新しい技術の導入当初は.病気そのものの適応や標準化された手術方法を.その時々のいわゆる適応に置き換えてしまうという間違いを犯しがちです。 甲状腺腫瘤手術が導入された当初はそうでしたが.進化するにつれて（不十分ではありますが）標準化されつつあります。 甲状腺疾患（結節）に対するラジオ波焼灼術が行われるようになり.「切開しない」「本当に低侵襲」「回復が早い」などの「利点」から.知識のない多くの患者さんを獲得しています。 そのため.中国では急速に発展し.”本格的 “に実施されている。 実際.他の方法では手術を必要としない結節性甲状腺腫の小さな結節や.切除後に再発する可能性があるため.外科的治療や観察を行うべきPTMCの多くを治療することができます。 PTMCの場合.前述のようにリンパ節転移の発生率が高く.高周波焼灼は原発巣を「治療」するだけで.転移した頸部リンパ節を無視することになり.腫瘍治療の原則と矛盾して.その後の外科治療のリスクを高めることになる[21]。 筆者の考えでは.手術の適応があるが手術療法に耐えられない患者や.標準的な頸部リンパ節郭清後に頸部外側に限局した孤立性または少数のリンパ節転移を有する患者が最良の適応となるはずである[22]。
結論として.甲状腺結節の診断と治療には.臨床医が疾患の本質を把握し.エビデンスに基づく医療を実践し.患者の立場に立って治療法を正しく選択し.手術適応を厳密に把握し.手術方法を標準化し.医療資源を有効に活用して.患者が本当に利益を得られるようにしなければならないのである。