胆汁うっ滞性黄疸



概要

定義

胆汁うっ滞性黄疸は、黄疸の病因分類の一つである。

主な症状は、皮膚および粘膜の黄染、強膜の黄色染、暗色尿および皮膚のそう痒である。

分類

肝内胆汁うっ滞性黄疸

肝内閉塞性胆汁うっ滞：主に寄生虫性疾患、癌塞栓症、肝内沈殿結石などでみられる。

肝内胆汁うっ滞：薬剤性胆汁うっ滞、ウイルス性肝炎、妊娠性肝内胆汁うっ滞、原発性胆汁性肝硬変などの疾患に多くみられる。

肝外胆汁うっ滞性黄疸

外科的黄疸、肝外閉塞性黄疸とも呼ばれ、腫瘍、回虫、炎症・水腫、狭窄（術後合併症、先天性発育不全、異物による圧迫を含む）、胆管結石などによる胆道閉塞でみられる。

病因

原因

肝内胆汁うっ滞性黄疸

長期のアルコール多飲により、肝細胞の浸潤性障害、肝細胞の正常機能障害、胆汁分泌・排泄などの循環障害が生じ、その結果、胆汁うっ滞が生じる。

肝炎ウイルス感染後、長期にわたる慢性肝細胞障害、胆汁うっ滞が起こる。

多くの薬剤が急性肝内胆汁うっ滞を起こすことがあり、炎症反応を伴う場合と伴わない場合があり、薬剤に対する体の代謝反応に関係していることもある。

一般的なものとしては、経口避妊薬、アモキシシリン・クラブラン酸、アセトアミノフェン、クロロプロパミドなどがある。

妊娠性胆汁うっ滞性黄疸（妊娠性特発性黄疸とも呼ばれる）は、妊娠中にはまれではなく、妊娠急性脂肪肝、胆道感染症の併発、ウイルス感染に関連している可能性がある。

病因は不明であり、自己免疫反応に関連している可能性があり、進行性、破壊性、非suppurativeな小肝胆管炎を呈し、徐々に胆汁うっ滞性疾患へと進行する。

食物に含まれる多量の脂肪は、加水分解、吸収、腹腔内粒子の形成、分解、酸化、エネルギー放出などの過程を経て体内に入り、過剰なトリアシルグリセロールが形成され、血中トリグリセリド、コレステロールなどの正常な生理機能に影響を及ぼし、脂質代謝障害は最終的に進行性の胆汁うっ滞を引き起こします。

広範な肝細胞病変、胆管の正常構造の破壊、または外部からの圧迫は胆汁うっ滞を引き起こす。

このような病因には、リンパ腫、結核、アミロイドーシスなどがある。

肝外胆汁うっ滞性黄疸

多くは総胆管に結石、寄生虫、その他の異物が詰まり、機械的閉塞を形成し、胆汁循環障害および胆汁うっ滞を引き起こす。

多くは膵頭部に発生し、腫瘍の増大が進行すると、総胆管や膵管の内腔が圧迫されて狭くなり、胆汁循環が障害されて黄疸が生じる。

胆管結石、胆管寄生虫、胆管瘢痕化・狭窄などが関係し、胆管閉塞、感染、圧迫などの胆汁循環障害により急性胆管炎を起こし、重症例では急性閉塞性敗血症性胆管炎を呈します。

胆管が圧迫されると胆汁循環が阻害され、ドロドロ病になります。 このような要因としては、膵仮性嚢胞や腫瘍などがあります。

危険因子

以下の危険因子が胆汁うっ滞性黄疸と関連している。

大量のアルコール摂取。

肝炎ウイルス感染。

妊娠。

各種消化管疾患：膵嚢胞、胆石。

手術歴：特に胆道手術。

消化管の腫瘍：肝臓、胆嚢、膵臓の腫瘍など。

遺伝：胆管の構造異常の家族歴。

薬物歴：肝細胞を損傷する薬物の使用歴、薬物乱用歴。

薬物使用。

症状

主な症状

皮膚および粘膜の色：皮膚、強膜などを含む。最初は淡黄色で、徐々に濃黄色に進行し、重症例では濃黄色、あるいは黄緑色になる。

皮膚のかゆみ：黄疸の症状が軽いうちはかゆみは目立たず、黄疸が悪化すると多くみられる。

徐脈：主に重症の黄疸でみられる。

尿の色が濃くなる：黄疸が進行すると徐々に濃くなる。

淡色便：重症例では白土色になる。

消化器症状：食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢がよくみられる。

その他の症状

発熱：ウイルス性肝炎では、黄疸と発熱が連続して現れることがあります。

心窩部痛：胆管結石や腹水症では心窩部に激痛が起こることがある。 ウイルス性肝炎や肝細胞癌では、通常、右上腹部に鈍痛が持続する。

肝臓と脾臓の腫大：ウイルス性肝炎や胆道閉塞では、肝臓と脾臓は通常軽度から中等度に腫大し、感触も中等度である。 肝細胞癌では、肝臓は明らかに腫大し、形は不規則で、質感は硬い。

胆嚢腫大：結石、炎症、腫瘍、膵頭部がんなどで総胆管が閉塞すると、胆嚢が腫大する。

脾臓の腫大：肝硬変の悪化期にみられることがある。

腹水貯留：肝がん、肝硬変の進行により低蛋白血症になり、腹水貯留（腹水）が起こる。

診察

内科

消化器内科

原因不明の皮膚や強膜の黄変、皮膚のかゆみなどが生じた場合は、速やかに消化器内科または肝臓内科を受診することをお勧めします。

一般外科

心窩部痛、発熱などを伴う黄疸が出現した場合、胆石や消化管腫瘍の既往がある場合、黄疸が出現した場合、症状が悪化した場合は、一般外科、肝胆膵外科を受診してください。

診療の準備

診察：受付、資料作成、よくある質問

受診のポイント

肝胆膵疾患の症状、罹病期間、治療歴などを記録しておくと、より詳しい情報を医師に伝えることができます。

皮膚の色の変化や傷など、皮膚の異常な症状を写真に撮っておく。

受診準備チェックリスト

特に発症時期、特殊な症状などに注意する。

尿が濃い、強膜が黄色い、皮膚が黄色いなどの症状はないか？

発熱はあるか？

皮膚のかゆみはあるか？

腹痛はあるか、その部位、期間、重症度は？

下痢はあるか、便の色は薄いか。

黄疸はいつ現れ、どのくらい続いたか？

黄疸の既往歴はあるか？

胆石、肝炎、肝硬変、自己免疫疾患、溶血性疾患、癌はないか？

肝胆膵疾患の手術歴はあるか？

薬物の使用歴はあるか、具体的な薬名、使用量、使用期間は？

アルコールの大量摂取歴は長いか？

薬物注射、輸血の既往歴はあるか？

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：定期的な血液検査、血液生化学検査、肝炎ウイルス検査。

画像検査：腹部超音波、CT、MRIなど。

直近3ヶ月の投薬：薬箱やパッケージがあれば持参可。

胆汁酸降下薬：ウルソデオキシコール酸、S-アデノシルメチオニン。

ベタイン系薬剤：フェノフィブラート、ベンザフィブラート。

かゆみ止め：カラミン。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

ウイルス性肝炎、アルコール性肝炎、肝硬変の可能性。

消化管腫瘍、胆道手術の既往歴。

経口避妊薬、アモキシシリン・クラブラン酸、アセトアミノフェンなど胆汁うっ滞を起こす薬剤の長期使用。

長期アルコール中毒、輸血、薬物中毒の既往歴。

臨床症状

強膜や皮膚粘膜の黄染、尿色の濃化、便色の淡化、皮膚のかゆみなどの症状がみられる。

腹痛、発熱、吐き気、嘔吐、下痢、食欲不振などの症状を示す患者もいる。

顔面、頸部、胸部、背部および手指に中心突出が生じ、その周囲を放射状に伸びる毛細血管が取り囲み、クモのようになる患者もいる。

肝硬変に進行すると、肝脾腫がみられ、進行すると肝臓が縮小し、腹部で陽性の移動性濁音を伴うことがある。

肝外胆管閉塞の場合、上腹部に腫大した胆嚢や腫瘍塊を触知することがある。

臨床検査

血球（赤血球、白血球、血小板）やヘモグロビンの変化がみられることがある。

軽度から中等度の貧血が長期的にみられることがある。

胆汁うっ滞の特徴的な症状を反映する。

アルカリホスファターゼ（ALP）とγ-グルタミルトランスフェラーゼ（GGT）の上昇は、胆汁うっ滞の最も特徴的な初期症状である。 ALPが正常値上限の1.5倍、GGTが正常値上限の3倍を超えると胆汁うっ滞性肝疾患と診断される。

胆汁うっ滞はビリルビンの上昇を引き起こし、直接ビリルビン（CB）の著明な上昇；直接ビリルビンと総ビリルビンの比（CB/STB）＞0.5。

肝炎ウイルス感染の有無、ウイルス性肝炎による黄疸かどうかを知ることができる。

肝炎ウイルス、ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス感染の有無を確認する必要がある。

胆汁うっ滞性黄疸は通常、尿中ビリルビン検査が強陽性で、尿中コラーゲンが減少または消失する。

定期的な検便で糞便中コラーゲンが検出されることがある。 糞便の外観は、主に淡色または白色粘土状便である。

胆汁うっ滞性黄疸は通常、糞便胆汁の減少または欠乏を呈する。

画像診断

超音波検査では、胆管拡張の有無、位置、程度により、黄疸の性質と胆道閉塞部位を決定することができる。

肝内胆管の直径が4mm以上、肝外胆管の直径が10mm以上であれば、胆管拡張を示唆し、総胆管以上の拡張であれば、総胆管下端または頸部の閉塞を示唆する。

胆汁うっ滞の原因と部位を示し、胆管拡張や結石の部位を検出することができる。

肝外胆管閉塞や胆嚢癌を除外することができる。

肝臓、胆汁、膵臓の形態と構造、内部の結石、腫瘍、閉塞、拡張を把握することができます。

例えば、原発性硬化性胆管炎では、胆管の全体的な狭窄や限定的な狭窄がみられ、肝管分岐部では胆管枝の数が少なく硬く細くなる、分節性狭窄が顕著にみられます。

内視鏡検査

ERCPは胆管の形態を直接観察する。

胆汁うっ滞の場合、胆管内結石、胆管狭窄、近位胆管拡張が陰性像で観察されたり、胆道が不完全に表示されたり、胆管の一部が表示されなかったり、左右の胆管が非対称に陰影がついたりします。

病理検査

肝内胆汁うっ滞の基本的な病理変化は、肝細胞内の胆汁沈着、肝細胞の羽毛状変性、毛細血管胆管の拡張と胆汁栓形成を伴う。 重症例では、胆汁栓を含む拡張した毛細血管胆管が中心となり、肝細胞が腺胞状に配列して胆汁花輪を形成する。

肝外閉塞性胆汁うっ滞の病態は、門脈周囲の胆汁肉芽腫形成を伴う肝内胆汁うっ滞を特徴とし、肝外閉塞が長期化すると二次性肝内胆汁うっ滞を起こすことがある。 後期には門脈領域の線維化、さらには胆汁性肝硬変を引き起こすこともある。

鑑別診断

肝細胞性黄疸

胆汁うっ滞性黄疸では血清直接ビリルビンが著明に上昇するが、肝細胞性黄疸では血清直接ビリルビン/総ビリルビン比の上昇で測定されるが、その上昇は胆汁うっ滞性黄疸ほど著明ではない。

肝細胞性黄疸は、肝炎や肝硬変の既往を伴うことが多く、CB、UCBともに中等度の上昇を示し、ウロビリノーゲンの上昇は正常か軽度である。 また、画像診断、その他の血清学的検査、さらには肝穿刺生検を組み合わせて鑑別する必要がある。

溶血性黄疸

溶血性黄疸は、通常、貧血、軽度の黄疸、レモン色の皮膚と粘膜、および皮膚の顕著でないかゆみを伴う。 急性溶血性黄疸は、ヘモグロビン尿、潜血反応陽性、ルーチン血液検査で貧血、網状赤血球の増加、骨髄赤血球系列の旺盛な増殖が検出された。

胆汁うっ滞性黄疸は、ビリルビンの上昇を引き起こし、直接ビリルビン（CB）の増加が顕著で、総ビリルビンに対する直接ビリルビンの比（CB/STB）は0.5を超える。

治療

治療の目的：胆汁うっ滞症状の緩和、肝機能の改善、合併症の予防と軽減。

治療原則：胆汁うっ滞の治療は主に原因除去と対症療法である。 具体的な方法は、病気の原因や重症度などに応じて評価し、薬物治療などを選択する必要があります。

原因に対する治療

結石や腫瘍などが原因の場合は、手術や内視鏡による結石除去、腫瘍の外科的切除などを行い、閉塞を解消します。

薬剤性胆汁うっ滞の場合は、関係する薬剤を適時に中止する必要がある。

アルコール性肝疾患は、積極的に飲酒を中止すべきである。

ウイルス性肝炎は適切な抗ウイルス療法で治療できる。

自己免疫性肝疾患は、グルココルチコイドおよび/または免疫抑制剤によって緩和することができる。

脂肪肝疾患は、食事療法、運動療法、生活習慣への介入で治療する。

薬物による対症療法

肝庇護薬

一般的に使用される薬剤：ウルソデオキシコール酸、S-アデノシルメチオニン。

薬剤の適応

薬剤の作用：

薬剤の使用上の注意：治療期間中、状態に応じて1～2週間ごとに肝機能をチェックし、生化学的指標の変化を観察する。

かゆみに対する薬剤

一般的な薬剤：コレステンアミド、リファンピシン [7]．

薬物適応：胆汁うっ滞性そう痒症。

薬効：胆汁酸の吸収を抑えることで、かゆみの症状を軽減する。

本剤の使用上の注意：他の薬剤の吸収に影響を与えないよう、他の薬剤と4～6時間の間隔をあけて服用することに注意すること。

手術

ERCP

適応：小胆道結石、胆道異物による閉塞性胆汁うっ滞。

禁忌：重度の凝固障害、心肺機能低下、重度の感染症。

手術方法：バルーン拡張術、内視鏡的乳頭括約筋切開術、ステント留置術 [8].

肝移植

適応：重度のそう痒症、進行した肝硬変、肝細胞がんなど、肝疾患による症状が非常に重く、末期まで進行し、改善が困難な患者には、肝移植が考慮されることがある [9] 。

禁忌：重度のアレルギー体質。 重度の心肺疾患、手術に耐えられない。

元の病気の肝臓を置換し、すべての正常な生理機能を回復する。

手術

適応：胆道結石や腫瘍など、インターベンショナル手術で解決できない、あるいは結果が芳しくない閉塞性疾患。

禁忌：全身感染症の急性期。 重度の心肺疾患、手術に耐えられない方。 重篤なアレルギーの既往歴のある方など、麻酔に耐えられない方。

特徴：胆汁うっ滞の病因と分類をより直感的かつ明確にし、結石除去、胆道再建、胆道ドレナージ、腫瘤摘出などの効果的な治療を行うことができる[10]。

予後

異なる病因による胆汁うっ滞性黄疸の予後は大きく異なる。

治療

結石性、炎症性、寄生虫性、妊娠性などの原因による黄疸の症状は軽く、原因を取り除くことで回復する。

ウイルス性肝炎、肝硬変、早期の腫瘍、その他の重篤な疾患は、積極的な治療によって効果的に改善し、進行を遅らせることができる。

肝硬変や進行した腫瘍などの重症例では、治療が遅れたために生命が危険にさらされることもある。

予後因子

タバコ、アルコール、一部の薬物、その他の危険因子は予後を悪化させ、病気を悪化させる可能性がある。

定期的な検査と積極的な治療により、予後とQOLを効果的に改善することができる。

危険因子

胆汁うっ滞性黄疸はさまざまな病因によって引き起こされ、放置すると肝硬変や進行肝細胞がんなどの生命を脅かす重篤な病態を引き起こす可能性がある。

胆汁は長期停滞により正常な生理機能を失い、食物の正常な消化、吸収、代謝に影響を及ぼす。

長期にわたる胆汁の停滞は、痛み、貧血、高熱を引き起こし、日常生活や仕事に影響を及ぼすこともある。

日常

日常管理

食事管理

禁煙、禁酒。

栄養のバランスを考え、食事は低脂肪、高タンパク、あっさりした消化の良いものにし、辛いものや刺激の強いものは避ける。

脂肪分の多い肉、脂肪分の多いデザート、バーベキュー、揚げ物など、高脂肪で脂っこい食べ物の摂取を控える。

新鮮な野菜や果物を多く摂る。

生活管理

規則正しい生活を心がけ、夜更かしを避ける。

痒みのある部位の皮膚を清潔に保ち、乾燥させる。

個人の状況に応じて、科学的で適度な運動を定期的に行う。

心理的サポート

専門的な健康教育を受け、病気について学び、病気に対する間違った見方を正す。

治療に積極的に協力し、否定的な治療を避ける。

感情をコントロールし、プレッシャーから解放され、他人と話すことを学ぶ。

予防

この病気に対する特別な予防法はないが、次のような対策によって、この病気の発生をある程度抑えることができる：

定期的な健康診断で、胆管結石、炎症、狭窄、腫瘍、寄生虫など、胆管閉塞の原因となる病態を発見し、積極的な治療を行うことで、胆汁うっ滞性黄疸を効果的に予防することができます。

ウイルス性肝炎による胆汁うっ滞性黄疸の場合は、ワクチン接種、輸血の回避、不潔な性行為などリスクの高い行動を避けることで予防できる。

体重をコントロールし、肥満を避ける。