概要
由孢子丝菌引起的肺部慢性真菌病
主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，严重时可出现呼吸衰竭
由申克氏孢子丝菌的孢子经呼吸道侵入肺部所致
以药物治疗为主
定義
肺スポロトリコーシスは、Sporothrix schenckiiによって引き起こされる肺の慢性真菌症であり、一般的な深在性真菌症のひとつである [1] 。
スポロトリックスは多くの種からなり、自然界、特にブラジル、インド、メキシコなどの熱帯・亜熱帯地域に広く分布している。 しかし、ヒトに感染する最も一般的な原因は、シェンクのスポロトリクムである。
スポロトリクム症は通常、皮膚やリンパ節への感染に限定され、ほとんどが亜急性または慢性であるが、時に肺、骨、関節など身体の他の部位に感染することがあり、主に免疫機能が低下した患者に発症する [1] 。
病型
原発性と播種性の2つに大別される。
原発性カリニ肺炎
病態の特徴により3つの病型に分類される。
支气管肺炎型
発症は急性で、臨床症状は発熱、咳、喀痰、倦怠感、胸部不快感、疼痛など急性細菌性肺炎と類似している。
慢性空洞型
多くは長期間治癒しない気管支肺炎型の病変で、肺の結節性病変が癒合・軟化・壊死し、壊死物質が気管支に侵入すると局所に肉薄の空洞が形成される。
淋巴结肿大型
主病変は肺門リンパ節や縦隔リンパ節にあり、初期には明らかな臨床症状がないことが多いが、健康診断や胸部画像診断で偶然、肺門や縦隔の陰影が他の理由で腫大していることが発見される。 場合によっては、腫大したリンパ節が気管支を圧迫し、閉塞性肺病変に至ることもある。
播種性カリニ肺炎
多くの場合、糖尿病、AIDS、新生物、副腎皮質刺激ホルモンや免疫抑制剤の長期使用など、免疫抑制状態の患者に発症する。
肺の広範で重篤な病変に加え、皮膚、骨、筋肉、肝臓、腎臓、脳などの重要臓器への浸潤を伴うことが多い。高熱、激しい倦怠感、食欲不振、体重減少、関節のこわばり、筋骨格痛、黄疸、腎障害、全身不全を伴う急性発症として現れる。 積極的な治療を行わないと、発症後短期間でほとんどが死亡する。
発生率
この病気は世界中にあるが、中国東北部に多く、主に農民、林業労働者、鉱山労働者、製紙労働者、園芸労働者に多い。 女性よりも男性に多く、若年成人（30歳未満）に多い[1-3]。
原因
原因
ニューモシスチス・カリニは、病原細菌の芽胞の直接吸入によって、まれに血行性播種によって引き起こされる。
素因
本疾患は、熱帯、亜熱帯、温帯の湿度が高く気温の高い地域で発生し、畑作労働者、鉱山労働者、花屋、庭師、製紙工場労働者に多い。
患者の多くは、基礎疾患（糖尿病、AIDSなど）を有しているか、喫煙やアルコール依存症であるか、移植後の患者、副腎皮質刺激ホルモン（プレドニンなど）や免疫抑制剤（シクロホスファミド、アザチオプリンなど）の長期投与など、免疫不全状態にある [4] 。
病因
病原体が人体に接触して疾患を引き起こすかどうか、および臨床的にどのような症状が現れるかは、主に病原体の病原性と宿主の免疫状態によって決まる [5] 。
症状
臨床症状は非特異的で、発熱、咳、倦怠感を伴う急性肺炎または気管支炎に類似している。
主な症状
発熱
重症度は様々であるが、体温が38.5℃を超えることはまれである。 軽症の患者や体力が低下している患者では、発熱がはっきりしないか、あるいは発熱がないことさえある。
咳と痰
咳は過敏で乾燥したものであったり、黄色い痰を伴うこともあります。 重症例では、咳が持続してひどく、睡眠に影響を及ぼすこともあります。
胸部圧迫感
感染症の進行やリンパ節の局所的な腫れが気管支を圧迫し、後期には胸苦しさ、息切れ、活動持久力の低下などが徐々に現れます。
その他
畏寒或寒战
発熱の随伴症状としてよくみられる。
胸痛
胸膜を含む局所的な肺の炎症、激しい咳、深呼吸によって胸痛症状が悪化することがあります。
疲倦乏力、食欲减退
発熱、感染症およびその他の全身状態に伴うことがほとんどである。
其他肺外表现
皮膚症状を合併する患者では、丘疹、膿疱、疣状結節、浸潤斑、膿瘍および潰瘍が、しばしば顔面、手の甲、両上肢、頚部、体幹および下肢にみられる。
合併症
重症例では、呼吸不全および感染性ショックを引き起こすことがある。 これらの状態はしばしば重篤な状態を示す。
呼吸不全
患者の多くは呼吸困難を示し、興奮、唇や口唇の打撲、その他の低酸素症の徴候を伴い、重症の場合は嗜眠、せん妄、昏睡などの精神神経症状を呈する。
感染性ショック
治療が間に合わなかった場合、後期には易刺激性、顔面蒼白、四肢の冷感・湿潤、尿量減少などが出現する。 病状が進行すると、錯乱、浅い呼吸、低い心音、細く速い脈拍、血圧低下が起こります。 末期には、全身の臓器不全や生命を脅かす状態が起こることがあります。
コンサルテーション
内科
呼吸器内科
発熱、咳、痰、胸苦しさ、呼吸困難などの呼吸器症状がある場合は、当院の呼吸器内科または呼吸器・救命救急科を受診してください。
準備
受診までの流れ：受付、書類の準備、よくある質問
医師へのアドバイス
診察や検査がしやすいように、ゆったりした服装で行きましょう。
準備チェックリスト
症状清单
症状の発現時間や特別な徴候に特に注意する。
最近発熱がありましたか？ 最高体温は？ 発熱は悪寒を伴うか？
咳、痰、胸苦しさ、息切れ、呼吸困難などの呼吸器症状はありますか？
咳は日中か夜間か？
痰の色は？ 悪臭はあるか？
活動や姿勢など、胸苦しさや息切れを悪化させたり軽減させたりする要因はあるか？
他の部位に不快な症状はありますか？
これらの症状はどのくらい続いていますか？
病史清单
普段どのような仕事をしていますか？ 作業環境はどのようなものですか？
最近の外傷歴は？
糖尿病、慢性腎臓病、リウマチ、エイズ、腫瘍などの慢性的な基礎疾患はありますか？
内服薬は？
检查清单
過去6ヵ月間の検査結果で、医師に携帯できるもの
臨床検査：定期的な血液検査、生化学検査、凝固機能検査、4つの感染症検査、T/B細胞亜集団数検査など；
胸部画像検査：胸部X線検査、胸部CT検査など（画像フィルムを持参されることをお勧めします）；
用药清单
基礎疾患に関連するものを含む、過去3ヵ月間の薬の使用状況。
副腎皮質刺激ホルモン：プレドニン、デキサメタゾン、メチルプレドニンなどの経口ホルモン、メチルプレドニゾロンなどの静注ホルモンを含む。
免疫抑制剤：シクロホスファミド、アザチオプリン、ヒドロキシクロロキンなど。
解熱鎮痛薬：イブプロフェン、アセトアミノフェンなど。
最近使用された抗感染薬：例えば、セフジニル、レボフロキサシン、イトラコナゾール。
咳去痰薬：例えば、塩酸アンブロキソール内服液、アセチルシステイン発泡錠。
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
風土病流行地への暴露歴がある、または林業、農民、鉱夫、製紙業、その他の産業で長く働いた経歴がある。
既存の慢性基礎疾患、タバコやアルコール中毒、免疫不全状態、免疫抑制剤やホルモン剤の使用。
臨床症状
症状
発熱、咳、喀痰、倦怠感、息切れなどの症状がみられる。
体征
息切れとして現れ、肺で湿ったラ音が聞こえることもある。 重症の低酸素症では、口唇のチアノーゼや意識障害を生じることがある。
病理検査
直接镜检
喀痰、膿汁または生検組織を直接塗抹し、グラム染色またはPAS染色を行い、高倍率の顕微鏡で陽性染色の楕円形または紡錘形の小胞を確認します。
真菌培养
真菌培養はスポロトリコーシスの診断のゴールドスタンダードである。
胞子嚢炎の特徴と一致するコロニーの増殖と顕微鏡的構造を観察することで診断を確定することができる。
分子生物学检测
喀痰、膿、壊死組織の塗抹標本はメタゲノミック次世代シーケンサー（mNGS）に送られ、シェンク胞子虫症のDNAを直接抽出し、ハイスループットシーケンスを行い、陽性率を向上させることができる。
免疫学检查
0.1mlの1:1000細菌ワクチンを皮内注射し、24～48時間以内に結節が出現すれば陽性とみなされる。
血清沈殿・凝集素陽性（力価上昇）、補体結合試験陽性。
组织病理学检查
スポロトリコーシスの特徴的な病理組織学的変化は、混合炎症細胞性肉芽腫性変化であり、典型的な “3-zone lesion”（中央の “septic zone”、外側の “tuberculosis-like zone”、一番外側の “syphilis-like zone”）に見られる。
診断には病理組織学的検査が重要であり、生検標本中の病原体の同定も診断を確定する。
画像診断
胸部X線写真や胸部CTなどの画像診断を行う。
画像診断は特異的ではなく、肺に線維性の結節性陰影や空洞を伴うか伴わないか、肺門、気管、気管支リンパ節の腫大を伴うか伴わないかによって、斑状または充実性の陰影を示すことがある。
気管支鏡検査
病態診断が困難な場合は、気管支鏡検査を考慮する。
気管支の急性および慢性の炎症が顕微鏡的に観察できる。 気管支肺胞洗浄を病変部位に近い気管支小セクションで行い、洗浄液を病原学的検査に送って診断に役立てることができる。
同時に、顕微鏡的病変は顕微鏡的クランプ法または経気管支肺組織生検を考慮し、組織を病理検査に送ることができる。
病理検査
病理学的検査では、抗酸染色陰性の典型的な結核様構造が認められ、葉巻様小胞や星状小胞が診断的価値がある。
診断基準
疫学的病歴、臨床症状、胸部画像、真菌培養および病理組織学的検査に基づいて、明確に診断できる [8-9] 。
鑑別診断
肺結節性疾患
類似点：両者とも発熱、咳嗽、喀痰、呼吸困難およびその他の症状を呈することがある。
相違点：
肺结节病患者的胸部CT往往为纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平明显升高，肺泡灌洗液的病原学检测阴性。肺组织病理提示非干酪性坏死性上皮样细胞性肉芽肿。
肺孢子丝菌病患者的胸部CT中，纵隔或肺门淋巴结肿大仅为一侧，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平阴性，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。
肺がん
類似点：両者とも咳嗽、喀痰を呈することがあり、患者によっては発熱や呼吸困難を伴うことがある。
相違点：
肺癌患者多为中年起病，存在吸烟史，可伴有咯血症状。胸部影像学表现为肺部肿块影，相关肿瘤标志物水平可升高，肺组织病原学检查为阴性，病理活检可找到肿瘤细胞。
而肺孢子丝菌病以青壮年多见，患者的血清肿瘤标志物往往阴性，病原学检查提示申克孢子丝菌阳性，组织病理发现典型结核样结构而抗酸染色阴性，可见雪茄样小体及星状小体。
結核
類似点：どちらも咳、痰、発熱を呈することがある。
相違点：
部分患者存在结核接触史。痰培养或肺泡灌洗液中可找到结核杆菌。组织病理可见坏死性干酪样肉芽肿。
肺孢子丝菌病患者往往具备流行病学史，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。
その他の慢性真菌症
類似点：咳、痰、発熱。
相違点：主に病原学的検査、病理学的結果によって診断が確定される。
治療
治療の目的：肺換気機能の改善、感染の根絶、合併症の予防、QOLの改善、生存期間の延長。
治療原則：治療法の選択は、主に疾患の臨床的表現型、宿主の免疫状態、および胞子嚢炎菌の種類に依存するが、肺胞子嚢炎に対する最適な治療法は明らかでない [8-9] 。
薬物療法
薬物療法はニューモシスチス・カリニーの治療の中心である。
一般的に使用される薬剤には、イトラコナゾールやアムホテリシンBがある。また、皮膚胞子嚢炎でよく使用される10％ヨウ化カリウム溶液が肺胞子嚢炎でも使用されるが、治療効果は正確ではない。
イトラコナゾール
非重症の肺スポロトリコーシスに対しては、ガイドラインでは第一選択薬としてイトラコナゾールが望ましいとされている。 治療期間は少なくとも1年である。
AIDS患者などの免疫状態が回復しない場合は、イトラコナゾールの終生経口投与が必要である [10] 。
投与中は副作用に注意する必要があり、主に頭痛、発疹、吐き気、下痢、腹痛、消化不良、鼓腸などの消化器症状がある。 また、肝機能をモニターする必要がある。
アムホテリシンB
重症または生命を脅かす肺スポロトリコーシスに対しては、現在のガイドラインでは、注射用アムホテリシンBと経口イトラコナゾールを早期に併用し、合計1年以内の治療コースをとることが望ましい。
アムホテリシンBには重大な副作用がある。 寒気、発熱、低血圧は本剤の初回点滴中に起こりやすい。 同時に、頭痛、吐き気、嘔吐などの消化器症状、肝機能障害や腎機能障害、血小板減少、低カリウム血症などを起こすことがある。 使用中は経過を観察する必要がある。
外科的治療
肺の外科的治療は、画像診断で病変が限定的であるか、進行期のキャビテーション様の肺病変を認める場合にのみ行われる [6, 11]。 早期段階での手術が推奨されるかどうかについては、コンセンサスが得られていない。
予後
治癒。
カリニ肺炎は死亡率が高く、臨床的予後も不良である。
海外の文献によると、患者の約42.9％が関連合併症により最終的に死亡しており [4] 、特に免疫抑制患者、特にAIDS患者では、病気が広がって死に至る可能性がある。
予後因子
予後は、空洞性病変の有無および宿主の免疫状態に関連している [5]．
空洞病変の存在
空洞性肺病変が存在するこの患者群では、薬物療法が無効である傾向があり、これは経口抗真菌薬（特にイトラコナゾール）の生物学的利用能と血漿中濃度が低いこと、抗真菌薬の口腔内への浸透が不十分であること、進行した疾患では末梢部の線維化が薬剤の病変組織への到達をさらに制限していることなどが関係していると考えられている。
宿主免疫状態
糖尿病単独患者においては、積極的な血糖補正により薬物療法はより効果的であり、臨床的予後も有望である。 免疫抑制状態の宿主では、薬物療法の効果は低く、治療サイクルは長くなり、予後は悪く、死亡率も高くなる。
日常管理
日常管理
安静に注意し、外傷、寒冷、冷え、労作を避ける。
喫煙やアルコールは避ける。
適切な運動を行う。
栄養を強化し、消化の良い軽めの食事にし、タンパク質の摂取量を増やす。
治療中は定期的に薬を服用し、自己判断で薬を減らしたり止めたりしない。
経過観察
胸部X線写真またはCTを退院後1～3ヵ月後に繰り返し撮影し、胸部病変の吸収と消失を確認する。
投薬期間中は血球数、肝機能、腎機能をモニターし、薬の副作用に注意する。
予防
流行地では、汚染された腐敗物や雑草を焼却して感染源を絶ち、感染経路をできるだけ絶つ。
製紙業、農業、畜産業に従事する人は、個人防護を行う。
糖尿病やエイズなどの基礎疾患を積極的に治療し、定期的に状態を厳しくチェックし評価する；
運動をして免疫力を高め、タンパク質の摂取量を増やす。
参考文献
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林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
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张学军，郑捷.皮肤性病学[M]. 9版，北京：人民卫生出版社，2018.
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[10]
王宇明,李梦东.实用传染病学[M].4版. 北京:人民卫生出版社,2017.
[11]
Orofino-Costa R, Unterstell N, Carlos Gripp A, et al. Pulmonary cavitation and skin lesions mimicking tuberculosis in a HIV negative patient caused by Sporothrix brasiliensis[J]. Med Mycol Case Rep, 2013,2:65–71.