健康診断で「肺に小さな結節が見つかりました」と言われることは少なくありません。 結節とは何か.どのように治療するべきか.さらにどのような手段をとるべきか。
肺の小結節性病変には.炎症性偽腫瘍.奇形.結核球.血管腫などの良性のものと.原発性肺癌や肺への転移性癌などの悪性のものがあります。 また.良性の病変でも.長時間の刺激により悪性化するものがあります。 画像技術の進歩により.これまで発見できなかった病巣が見えるようになり.肺がんの早期発見.早期治療が可能になりました。 大規模な集団標本の統計によると.直径1.0cm以上の肺の小さな孤立性結節の半数以上が悪性であることが分かっています。 したがって.臨床の現場では.健康診断で意図せずに発見された小さな肺内結節を決して軽視してはならない。 肺内小結節は通常直径3.0cm以下の実質的な肺内病変で.胸部外科ではよく見られる診断の難しい疾患であり.常に臨床的課題となっている。 その複雑な病因と臨床症状の特異性の低さから診断が難しく.誤診や過小診断に陥りやすい。
肺内小結節の画像診断による鑑別は以下の通り。
1.部位：両肺の上葉前部.左上葉舌側.右肺中葉の結節は.ほとんどが炎症性病変か腫瘍.特に肺癌である。 上葉の後方部や下葉の背側部は良性病変の可能性が高く.特に結核の病巣であることが多い。
2.大きさ：5.0mm未満の結節は良性の可能性が高く.5.0mm以上10.0mm未満の結節は要注意.10.0mm以上30.0mm未満の結節は悪性腫瘍の50％以上を占めており.大きい結節ほど肺癌の可能性が高くなります。
3.形態：小葉が浅く.バリが短く細いもの.胸膜陥没の兆候があるものは肺がん.縁が滑らかでバリが太く長くまばらなものは良性を示唆するものです。 しかし.見分けがつきにくいこともあります。
4.程度：結節の密度が不均一.小胞や管.小結節の集積.小さな偏心空洞.石灰化がまばらなものはほとんどが悪性で.密度が均一なものはほとんどが良性である。
5.周囲：炎症.肺気腫.異形成.浸潤.気管支血管束の肥厚を示す周囲の肺組織は.ほとんどが悪性結節であり.サテライト病巣.「ハロー」などはほとんどが良性結節を示唆するものである。
6.増強：増強CTで不均一な増強や中程度の増強は主に悪性腫瘍.非強化や高強化は主に良性結節に見られる。
病気分類との差別化。
1.結核腫：密度不均一.石灰化.空洞を認めることがあり.造影剤注入後非強調.胸膜癒着がある。
2.炎症性偽結核：多くは感染症や炎症後遺症の既往があり.均一な密度で.まれに石灰化を伴う。
3.マイコバクテリアスフィア：結核性腔内に寄生することが多く.不均一な密度.石灰化が見られることがあり.ハローサインとサテライトフォーカス.「エアークレセントサイン」が診断の基本である。
4.動静脈瘻：大血管に同期して病変が強調され.同様に強調される。
5.硬化性血管腫：縁が滑らかな球状または円形状の腫瘤で.肺内血管影が著しく増強されているか.つながっている可能性があります。
6.過誤腫：多くは2.0cm以下で.縁は滑らかで.小葉状.均一または部分的に均一な密度を持ち.その中に脂肪密度または “ポップコーン “様の変化が検出されると診断される。
7.腺腫：低悪性度の悪性腫瘍で.円形または円形状.多くは肺の周辺部または気管や気管支に存在し.縁は滑らか.密度は均一.石灰化衛星巣はない.増強は中程度.強度は均一であること。
8.転移：単発または多発.大きさはまちまち.断端は明瞭または不鮮明.密度は均一.肺野帯または胸膜下に比較的多く存在する。
9.球状肺炎：縁が不鮮明な大きな病変が浸潤し.不均一な密度を持つが.肺と縦隔の窓で病変の大きさに格差があることが特徴。
原因不明の小さな結節は.医師も患者も軽視してはいけません。 定期的な経過観察が必要で.時には待つよりも早期の外科的切除の方が有益な場合もあります。 一般に.直径5.0mm未満の小さな肺内結節では6ヶ月ごと.5.0～10.0mmの結節では3ヶ月ごと.10.0mm以上の結節では1ヶ月ごとのCTレビューが推奨される。 後者2例では.肺内結節に対する低侵襲の胸腔鏡下切除生検をより積極的に行うことが望ましいと考える。 経過観察中に肺内結節の成長が速くなったり.不規則になったりした場合は.しばしば悪性転化を示唆します。 それだけに.外科的な治療が必要なのです。 早期肺がん治療の5年生存率（腫瘍の予後を示す重要な指標）は70～80％に達するが.進行肺がんは10％以下であることを明確にすることが重要である。
観察中に以下の検査を行うことがある：強化CT.肺穿刺。 これらの検査で異常が見つからない場合は.CTを定期的に繰り返して観察したり.直接外科的切除を行うこともあります。 近年.胸腔鏡下手術の成熟した発展と普及は.このジレンマを解決する最良の選択肢となっています。 肺内小結節に対して.経胸壁鏡の診断・治療効果は従来の開胸手術のレベルに達し.かつ不必要な開胸外傷を避けることができ.肺内小結節疾患の治療方針を根本的に変えることができます。