近年.画像診断技術や機器の発達.特に多層式スパイラルCTの普及に伴い.肺結節の検出率は著しく向上しています。 そのため.肺結節の臨床管理と意思決定は.次第に臨床医を悩ませる問題の一つになってきている。 (外科的治療？ 非外科的生検？ 綿密なフォローアップのための連続的なCTスキャン？)
初診時の画像特徴から良性・悪性のリスクを判断し.さらなる検査を選択することに加え.経過観察を行うことが一般的です。 どのようなツールを使って.どれくらいの頻度で.どれくらいの期間.経過観察を行うかということは.臨床現場において非常に重要な実践的課題である。
臨床医が肺内結節の管理をしやすくするために.以下の内容を確認しましたが.不適切な点があれば訂正していただけると幸いです。
ガイドライン
2005年に米国で導入されたFleischner Societyガイドラインは.悪性腫瘍の存在が知られていない35歳以上の小型肺結節患者のフォローアップと管理戦略に焦点を当て.それ以来使用されています。
2013年.米国胸部疾患学会（ACCP）は.単一または複数の肺結節の臨床管理に関するガイドラインの第3版を発表しました。
以上の2つのガイドラインを組み合わせ，臨床で使用できるシンプルで実現可能なプロトコルを記載したので，参考にしていただきたい。
定義する。
現在受け入れられている肺結節の定義は.肺無気肺.肺門拡大.胸水のない.直径75px以下の画像不透過性の単発または多発の肺結節である。 固体.亜固体のノジュール（純粋な挽きガラスノジュール.部分的に固体のノジュール）である可能性があります。 8mm以下の肺結節はsub-centimetre noduleと定義し.直径3cm以上の病変はnoduleではなくpulmonary massesと定義する。
一方.これらの結節の診断上の難点は.直径25px以下の実質的な病変であることが多い。
臨床管理-画像評価
患者さんの胸部CT検査で肺結節の存在が確認された場合.これまでのCT画像と同じ部位を再検査する必要があります。 結節の大きさや特徴に関する情報は.良性・悪性の判断やその後の治療計画を立てる上で重要です。 その結果.固形結節.亜固形結節にかかわらず.センチメートル以下の結節は悪性度が低いことがわかりました。 バリや不規則な境界を持つ肺結節は滑らかな境界を持つものに比べて5倍.胸膜のくぼみを持つものは1倍.血管徴候と葉状化はそれぞれ70％と10％の確率で悪性腫瘍の可能性を増加させた。
良性結節の画像的特徴
緻密で均質な石灰化は.良性結節の信頼できる特徴である。 (その他の特徴 1. 層状石灰化 2. 中心性石灰化 3. ポップコーン様石灰化 – 1と2は感染性結節性病変によく見られ.3はミスマッチ腫瘍に典型的である。) 肺の多角形の結節で3D比が1.78以上のものは.感度61％.特性100％で良性の肺結節と診断される。 その他の良性の特徴：10mm以下の間隔で束状に分布する結節は良性診断を示唆することがある（感染性）
悪性結節の画像的特徴
肺癌結節のレトロスペクティブな研究では.バリおよびローバーサインの頻度は33%から100%と様々であり.規則的で境界が明瞭な結節の50%が悪性であることがわかった。 すりガラスがあると.悪性の結節と診断される可能性が高くなると考えられています。
悪性結節の特徴
1. 空胞化：結節の中にある複数の小さな半透明な領域（がん組織によって破壊されていない肺の構造の足場）。
2. キャビテーション（または空洞）：腫瘍組織の虚血性壊死
3. 偽腔（涙滴様または球状の空気密度の高い領域が肺胞細胞癌の50％に生じる。また.転移性腺癌の特徴でもあり.その組織学的特徴は顕著な気管支組織の拡張と関連していると思われる）。
悪性結節の80%は.これらの特徴のうちの1つ以上を示すことが示されています。
マージナルフィーチャー：バリ.ロビレーションなど。
結論として.悪性結節の画像的特徴は多様であり.良性結節の明確な特徴を持たない場合は.悪性結節として真剣に治療する必要があります。
クリニカルマネージメントパスウェイ-固形肺結節
直径8mm以上の固形肺結節：まず.臨床医が患者の手術リスク.肺結節の悪性度の確率を判断し.PETスキャンを評価することが必要である。 Mayo Clinicモデルは.利用可能な方法の中で最も広く使用されている方法です。
メイヨークリニックモデル
このモデルは.6つの独立した危険因子（年齢.喫煙歴.胸郭外新生物歴.結節径.バリサイン.結節局在）に基づき.肺結節が悪性化する確率を計算するもので.以下の式に基づいている。
悪性腫瘍の確率 = eX / (1 + eX,,, X = a 6.827 2 + (0.039 1 x age, + (0.791 7 x smoking history, + (1.338 8 x neoplasm history, + (0.127 4 x nodule diameter, + (1.040 7 x burr sign, + (0.783 8 x localization,))).
計算式の注意点：eは自然対数.年齢は数値で計算.喫煙歴（禁煙かどうかに関わらず）があれば1.なければ0.5年以内（5年を含む）の胸郭外新生物の既往があればl.なければ0.結節径はミリメートルで計算.結節縁にバリがあればl.なければ0.上葉に局在すれば1.なければ0とした。
例えば.喫煙歴があり.胸郭外新生物の既往がない60歳の患者において.CT所見でバリマージン陽性の20mmの結節が上葉に局在している場合である。 計算式で求めたXは0.683であり.結節が悪性である確率は66.4％となる。
直径8mm未満の固形肺結節：2013年ACCP第3版ガイドラインは.小さな固形結節のフォローアップに関する2005年フライシュナー協会ガイドラインと一致する。
つまり.肺結節の大きさ.患者さんの年齢や喫煙歴.その他の肺がんの危険因子によって.CTサーベイランスによるフォローアップの時期や間隔が決定されることになるのです。
クリニカルマネージメントパスウェイ-肺亜充実性結節
1.直径5mm以下の純粋な擂り鉢状の肺結節では.通常.経過観察の必要はない。
直径5-10mmの純粋なground-glass肺結節の場合.CTは3年間.年に1回繰り返す必要がある。
直径10mmを超える純粋な擂り鉢状の肺結節については.初回CT検査から3ヶ月後に再度CT検査を行い.病変が持続する場合は.手術に不耐性の患者を除いて.非外科的生検または外科的治療を推奨する。
2.部分的に固い肺結節（直径8mm以下）については.初回検査後3.12.24ヶ月目にCT検査を実施し.厳密に定期的にフォローアップし.その後3年間は1年ごとにCT検査を再実施すること。
経過観察中に部分的に固い結節が大きくなった場合は.すぐに非外科的生検や外科的手術で治療する必要があります。 直径8mm以上の部分固形肺結節の場合.初回検査から3ヶ月後にCTを再撮影し.病変が持続する場合はPET検査.非外科的生検.外科的治療で積極的に治療する必要があります。
直径15mmを超える亜固形肺結節の場合.CTレビューは必要なく.積極的な管理は容易である。
スクリーニング技術の発達により.肺内小結節の鑑別診断がより良好になると考えられるからである。