1.心房細動患者に抗凝固療法が必要な理由 心房細動の主なリスクは血栓症と塞栓症である。 心房細動における塞栓症の発生率を減少させるためには抗凝固薬が必要であり.これは心房細動治療の非常に重要な部分である。 臨床の現場では.塞栓症の危険度に応じて患者をスコアリングし.危険度の高い患者にはワーファリンを.危険度の低い患者にはアスピリンの内服または無投薬を行う。 これらの危険因子には，塞栓症の既往，一過性脳虚血発作，年齢75歳以上，心不全または中等度から重度の心収縮不全（左室駆出率40％以下），高血圧，糖尿病，女性，65〜74歳，血管疾患などが含まれる。 危険因子が多ければ多いほどリスクは高くなる。 さらに.患者の出血リスクも評価し.出血リスクが高すぎる場合はワーファリンを服用すべきではない。 2.ワルファリンで出血のリスクが高い患者はどのような患者か ワルファリンを服用する前に.患者は出血のリスクを認識しておく必要がある。 抗血栓薬による出血のリスクが高いことを示す因子としては.高血圧.肝/腎機能異常.脳卒中.出血歴または出血傾向.不安定なINR（国際標準比.凝固の指標）.65歳を超える年齢.抗血小板薬または非ステロイド性抗炎症薬の使用.アルコール依存症などがある。 これらの危険因子が3つ以上ある場合.出血のリスクは高くなり.抗血栓薬（ワルファリンまたはアスピリン）を服用しているそのような患者は.注意深く定期的に見直す必要がある。 3.ワルファリンによる抗凝固療法の問題点 多くの食物や薬剤がワルファリンの抗凝固作用に影響を及ぼす可能性があるため.ワルファリンを服用している心房細動患者は.通常夜間に外来で定期的にINRを見直さなければならない。 INRの見直しは通常.ワーファリンの服用開始時は週に1回.INRが安定したら月に1回行われます。 ワーファリンに影響を与える薬を服用していたり.食生活を変えたりした場合は.INRを見直し.ワーファリンの投与量を調整する必要があります。 また.ワーファリンは通常アスピリンと同時に服用することはなく.出血のリスクを高める可能性があります。 4.INRの最適目標値 INRが低値の場合は脳卒中のリスクが高く.高値の場合は出血のリスクが高くなるため.ワーファリンによる抗凝固療法ではINRを調整して両者のバランスをとる必要があります。 欧米で行われた臨床試験では.INR2.0から3.0の抗凝固療法強度が脳卒中発症予防に有効であることが示されており.脳出血のリスクを有意に増加させることなく.脳卒中の年間発症率を4.5％から1.5％に.相対リスクを68％減少させた。 INRが2.0以下であれば.出血性合併症は少なかったが.血栓症の予防効果は有意に低かった。INRが4.0以上であれば.血栓症は少なかったが.出血性合併症は有意に多かった。 しかし.ワルファリン投与に伴う頭蓋内出血は.アジア人では白人より4.06倍高いというエビデンスがある。 国内の研究では.中国人のINRの至適範囲について検討し.その結果.中国人のINRは2.0から2.5に維持することがより適切である可能性が示唆されている。 しかし.中国人に最適なワルファリンの抗凝固強さについては.さらなるエビデンスが必要である。 5.ワルファリン用量調節の方法 ワルファリン投与開始当初は.測定されたINRだけでなく.INRの変化傾向に基づいてワルファリンの用量調節を行う必要がある。 一般にワルファリン投与後5日目に.すでにINRが上昇傾向にあるが.まだ治療目標値の下限に達していない場合は注意が必要であり.必要であれば減量が必要である。 なお.INRはワルファリンの用量調整後数日経たないと変化しないので.用量調整はあまり頻繁に行うべきではない。 長期間ワルファリンを服用している患者のINRを数回測定すると.結果は目標範囲から確実に外れる。 INRが変動している患者は.血栓塞栓症や出血性合併症のリスクが最も高いので.食事に注意するよう注意を喚起すべきである。 このような患者には.ビタミンKの摂取量を安定させ.処方されたとおりに薬を服用し.INRを定期的にモニターするよう注意を喚起すべきである。 ワーファリンを服用している患者が最近INRを変動させ.目標範囲である0.2未満または0.4を超えている場合は.INR変動の原因を探す：検査室での測定ミス.処方されたとおりに薬を服用していない.ワーファリンと相互作用する薬の一時的な適用.食事によるビタミンK摂取量の大きな変動.健康状態の変化など。 または健康状態の変化である。 INR変動の原因が見つからない場合は.ワルファリンの投与量を変更してINRを再調整し.2週間以内に測定を繰り返す。 ワルファリンの用量調節は.INRの目標範囲からの逸脱の大きさと.ワルファリンの用量調節に対する患者の過去の反応に基づいて行われる。 ほとんどの場合.ワルファリンは5～20%増減される。変化が大きすぎる場合.例えば元の用量の1/3以上になると.INRが過剰になる可能性がある。 さらに.ワルファリンは人によって.あるいは同じ人でも状態によって抗凝固作用の強さが異なることがあり.患者が自分で投与量を調整すると合併症のリスクが高まる可能性があるため.ワルファリンの投与開始時には医師の指導のもとで投与量を調整しなければならないことを患者に注意させる必要がある。 6.ワルファリンの効果に影響を及ぼす可能性のある因子 ワルファリンの抗凝固効果を高める可能性のある一般的な薬剤には.アミオダロン.プロパフェノン.モレチジド.オメプラゾール.シメチジン.エリスロマイシン.オフロキサシン.シプロフロキサシン.セファロスポリン.メトロニダゾール.パラセタモール.アスピリンなどがあります。 ワルファリンの抗凝固作用を低下させる一般的な薬物や食品には.バルビツール酸系薬剤.リファンピシン.シクロスポリンA.ビタミンKを多く含む食品（表3参照）などがあります。 アテノロールとメトプロロールはワルファリンにほとんど作用しません。 上記のような薬や食品を摂ってはいけないというわけではなく.食事療法で比較的日常的に食べること.新薬は速やかに見直すことなどに注意する必要がある。 同じ食品や薬剤の中でワーファリンの投与量を調整することは信頼できる。