低位肛門温存法の普及により.永久的な結腸ストーマは以前よりはるかに少なくなったが.それでも低位直腸癌の手術として頻繁に選択される術式である。 Miles法による永久ストーマは.現在では直腸癌手術の約10％に過ぎない。 ストーマから生じる合併症は多く.ストーマヘルニアは自然治癒しない合併症である。 臨床的には.ストーマヘルニアは2つのタイプに分けられる：1つは大腸コンジローマ性脱腸で.脱腸の程度の違いにより単純脱腸と陥入脱腸に分けられ.これは近位腸管がより自由であるため回盲部や横行結腸のストーマで多く発生し.S状結腸では比較的少なく.特に腹膜外ストーマで発生する。 もう1つのタイプは完全なヘルニア嚢を伴う外方ヘルニアで.これは臨床的に一般的な傍胃ヘルニアであり.ヘルニアの内容物はストーマ近位の結腸やその他の腹部内容物である。 腹壁ストーマの開口部が大きすぎて緩い.腹壁筋膜の筋力が弱い.頻繁な咳や便秘による腹腔内圧が高いなど.傍大腸ヘルニアの原因は様々であるが.重要な原因の一つとして.腹壁と結腸の結合が十分密でなく.ストーマ部の腹壁筋膜輪が腹腔内張力に抵抗するのに欠陥があること.すなわち腹壁筋膜輪の膨張がほとんどすべての傍大腸ヘルニアの病的特徴であることが考えられる。 したがって.術後の腹壁筋膜輪の緊張性拡大を防止することは.ストーマ手術において重要な考慮事項である。 人工肛門の100年以上の歴史の中で.磁気デバイスストーマ.ポリシリコーンリングストーマ.大腸平滑筋移植ストーマなど.多くの学者がストーマ合併症を減らすためにストーマ法の改良を試みてきた。 現在.副鼻腔ヘルニアの発生を予防するために.以下のような観点から対策が講じられている。 I.ストーマ部位の選択 腹壁の筋筋膜輪が比較的無傷でいられる部位の選択は重要な手術選択である。 現在のところ.ストーマ造設部位の選択については.患者の身体状況.職業.ズボン・ベルトの習慣なども考慮されるため.解剖学的に統一された基準はないが.コンセンサスを得ることができる問題がある。すなわち.腹壁周囲とその筋膜ストーマ輪は.他の腹壁部位よりも比較的完全で強固であるため.この部位の副乳ヘルニアが発生する可能性は他の部位よりもはるかに低く.この部位は一般に隆起しているため.副乳ヘルニアも発生しやすい。 また.この部位は一般に隆起しているため.ストーマバッグの装着やケアが容易である。 この部位のストーマはズボンの中に隠すことができるが.ストーマのケアが不便であるという欠点がある。 (2)平坦な臍.臍の横4-5cm程度.この部分のストーマはズボンのベルトで隠すことができる。 より多くの横行結腸瘻とS状結腸瘻の臨床応用では.ストーマポイントは一般的に臍.臍の左側と左下領域の臍にあるので.ストーマチャネルのこれらの領域では.一般的に固体腹直筋前および後鞘または腹直筋であり.ストーマに隣接するヘルニアの可能性は.従来の左.内腹斜筋と外腹斜筋を介して右下腹部のストーマよりも少なくなります。 第二に.適切な腹壁ストーマチャネルの確立 ストーマの異なる部位.筋輪構造レベルの腹壁ストーマチャネルは異なり.引張強度も異なる。 ストーマの部位を選択した後.適切なストーマチャンネルを確立することも非常に重要な技術的要素であり.主にストーマの直径サイズと腹壁筋膜リングの確立が含まれる。 ストーマの大きさは.一方では腸管自体の太さとストーマがシングルルーメン・ストーマかダブルルーメン・ストーマかによって決まり.他方ではストーマのための皮膚切開の大きさと筋膜輪の大きさによって決まる。 ストーマを適切な大きさにするためには.患者の具体的な状況に応じて対処する必要がある。 一般的な原則は.決定したストーマ部位の皮膚を円形に切除し.その直径はストーマから引き抜く腸管の直径よりわずかに小さく.組織鉗子で皮膚を持ち上げ.直径約2～3cmの円形の切開を加え.皮下組織を一緒に切除することである。 穴が大きすぎると.皮膚切開端とストーマフラップ腸縫合部との間に過度の張力が生じ.術後に粘膜と皮膚が剥離する可能性がある。 痩せている人は切開創に沿って皮下組織を切除する必要はないが.肥満の人は脂肪腸管をストーマから引きずり出すために.皮下脂肪組織をより多く切除する必要がある。 筋膜リングの確立：一般的に「1」切開の筋肉の質感の方向に沿って.また「10」切開に使用することができますが.皮膚切開.同じ領域内の筋束の縦鈍分離よりも大きくならないように注意してください.腸の口径に適応するためにストーマからドラッグする必要があります。 筋の口径は引きずり出す腸管の大きさに合わせ.術者の指3本程度が通る程度とし.腹直筋が肥大しすぎている場合は.鉗子で筋索の一部を摘出して切断し.腹直筋後鞘を切開して.腹膜切開か腹膜外トンネル腸瘻を選択するか決定する。 やせている人は腸管が細く.腸や腸間膜の周囲に脂肪組織が少ないので.ストーマの口径は相対的に小さくなり.肥満の人は腸や腸間膜の周囲に脂肪組織が多いので.ストーマの口径は大きくなる。 第三に.腹膜切開または腹膜外トンネル型ストーマの選択 直接腹膜切開を用いる伝統的な腸管ストーマは.腹膜切開縁の周囲にストーマの腸管を縫合糸で固定する必要があり.腸管と隙間の腹膜側を断続的または連続的に縫合閉鎖し.回腸瘻.横行結腸瘻は一般的にまだこの伝統的なストーマの選択である。 恒久的なS状結腸は.腹膜外トンネルストーマを使用することができます：ランデブーで腹膜壁ストーマと腹壁まで側腹膜の鈍的分離の適切な場所を選択し.腹膜外トンネルと腹壁ストーマを介してストーマに腸管は.腸管をチェックし.腸間膜はねじれ.弾力性が適切である.腸管.血液供給が良好である.腸管の筋膜圧迫にロールアップを防ぐために.腹膜の側面を展開されます。 腹膜外トンネル式腸瘻造設術の利点は.(1)側腹膜縫合部の閉鎖不良による小腸ヘルニアが生じない.(2)ストーマの腸管が引っ込みにくい.(3)ストーマの腸管が脱出しにくい.(4)傍胃ヘルニアが生じにくい.(5)手術が容易.などである。 近年.人工材料の発達に伴い.人工材料や生体材料を用いてストーマの流路を補強し.傍胃ヘルニアを予防する人もいる。 長期的な効果はまだ確認されていないが.短期的な予備的な結果では.予防効果が高いことが示されている。