定義
脳梗塞は虚血性脳卒中とも呼ばれ.脳への血液供給障害による虚血と低酸素によって引き起こされる.限られた脳組織の虚血壊死と脳軟化症を指す。 脳梗塞の一般的な臨床型は.脳血栓症.脳塞栓症.ラクナ脳梗塞.分水嶺脳梗塞である。
2.病因
1.塞栓性脳梗塞：心原性には心房細動.最近の心筋梗塞.人工弁.先天性弁膜症.心内膜炎.付属器血栓症.拡張型心筋炎が含まれ.動脈原性には動脈弓や頭蓋外動脈（内頸動脈や椎骨動脈など）から発生する血栓性コレステロール塞栓が含まれる。
2.血栓性脳梗塞：内皮細胞傷害と損失が含まれ.血小板を活性化する内皮下構造を明らかにし.血栓症を促進し.線溶系を阻害し.血液凝固を促進し.患者の全身性アテローム性動脈硬化症は.頭蓋内動脈のアテローム性動脈硬化症を生成することができます。
3.管腔性脳梗塞：脳の深部に発生する小さな軟化病巣を指し.ほとんどの管腔の直径は0.5cm程度で.最大直径は1.8cmに達する。 病因には.微小動脈アテローム性動脈硬化症.脂質ヒアリン変性症.高血圧に続発するフィブリノイド壊死.血管炎.アテローム性動脈硬化硝子体変性症.アミロイド血管新生などがあるが.多くは高血圧と関連している。
4.分水嶺脳梗塞：隣接する血管の血液供給領域間の分水嶺領域や辺縁部における局所的な虚血のことで.通常.血行動態障害による内頸動脈の狭窄や閉塞が主な原因であるが.末端の小動脈に心原性微小塞栓や動脈由来の微小塞栓が留まり.分水嶺領域の脳組織の虚血壊死を引き起こすこともある。
5.その他の原因：結核性.梅毒性.敗血症性.レプトスピルス感染症.結合組織病.アレルギー性動脈炎などの動脈壁の炎症。
6.原因不明：原因不明の脳血管障害もある。
3.診断
1.脳梗塞かどうかの明確化：突然の局所症状や徴候の臨床的出現は.脳梗塞の可能性を疑うべきである。 (2) 血栓性脳梗塞
①発症年齢が高い傾向がある
②動脈硬化や高血圧が存在する傾向がある
③発症前にTIAが存在することがある
④静かな安静時に発症することが多く.起床後に症状が出現することが多い
⑤症状は数時間以上かけて徐々に悪化する傾向がある
⑥ほとんどの患者は意識があり.脳梗塞を発症していない。 片麻痺や失語症などの局所神経学的徴候が認められる
⑦CT検査は初期にはほとんど正常で.24～48時間後に低密度病巣が出現する。
（3）ラクナ脳梗塞
①40～60歳以上の中高年に多く.高血圧を伴うことが多い
②急性発症で.TIA様の発症を示すのは20％以下で.多くは日中の活動時
③臨床症状は多彩で.症状は軽度.徴候は単一.頭痛なし.頭蓋内圧亢進.意識障害あり。
③臨床症状は多彩で.症状が軽い.頭痛がない.頭蓋内圧亢進.意識障害がある.などである。
(4) 流域脳梗塞
(1) 全身血圧の低下を裏付ける病歴
(2) 座位または仰臥位から立位での発症
(3) 一過性の暗霞を繰り返す病歴
(4) 頸動脈検査で高度の狭窄
(5) 流域脳梗塞の画像所見
3.補助的検査
(1) CT.頭蓋 MRI
(2) PWI.DWI：血栓溶解療法の基礎となる暗色帯を伴う虚血の有無を判断するため
(3) 動脈狭窄の証拠を探す：頸部超音波.MRA.TCD.DSAなど
(4) 危険因子検査を行う：血糖.脂質.血中ホモシステイン検査など
(5) 脳塞栓症が疑われる患者では心エコーと心電図を行う必要がある。 塞栓源が明確であること
Ⅳ.鑑別診断
1.脳出血：脳梗塞と少量の脳出血があり.大きな脳梗塞は脳出血に似ているが.発症の状態や発症のスピードが最も臨床的に重要であるが.病歴から得られる情報が大きく異なることもあり.CTやMRIで確定診断が可能である。
2.頭蓋内占拠性病変：ある種の硬膜下血腫.頭蓋内腫瘍.脳膿瘍も脳卒中様の発症と片麻痺などの局所神経障害を呈することがあり.頭蓋内圧亢進の徴候.特に視神経乳頭浮腫は明らかでないため脳梗塞と混同されることがあり.CTやMRIでの鑑別は難しくない。
Ⅴ.治療
1.一般的治療
(1)呼吸機能の維持：PO2とPCO2をモニターし.酸素飽和度を95％以上に維持する。 意識障害や脳幹梗塞の患者は.口腔咽頭運動の障害や咳反射の消失により呼吸器合併症を起こしやすい。 気管内挿管や補助換気が有効である。
（2）血圧の調整：急性期の血圧上昇は頭蓋内圧の上昇に対する代償反応であり.過敏性.膀胱充満.疼痛.持病の高血圧の存在などによっても引き起こされる。したがって.まずは血圧上昇の原因因子を除去し.脱水による頭蓋内圧の治療を行う。 理論的には.降圧治療は脳浮腫を改善し.梗塞出血のリスクを軽減し.さらなる血管障害を回避することができる.
（3）血糖値のコントロール：高血糖は脳梗塞を悪化させ.急性期に高糖液を投入することは容易ではなく.血糖値が300mg/dlを超える場合はインスリンを投与する必要がある。 急性期脳梗塞では低血糖が起こることは稀であり.発見された場合は速やかに改善すべきである。
（4）体温調節：虚血性脳梗塞後の体温上昇は.代謝需要の増加.神経伝達物質の放出.フリーラジカル産物の増加と関連している可能性がある。 最近のメタアナリシスでは.脳梗塞後の体温上昇は罹患率と死亡率の有意な増加と関連していることが示唆されている。 急性期の体温上昇を抑えることは.氷毛布による全身冷却のような薬理学的・物理学的手段により.患者の予後を改善する可能性がある。
(5)栄養補給：意識障害や球麻痺があり.食事がとれない患者には胃管経鼻栄養を行う。 経鼻栄養の量は.はじめは少量で軽めにし.徐々に増やし.1回200～300ml程度.最大500mlを1日6回.2回の注入の間隔は3時間とする。 胃や食道の逆流による誤嚥を避けるため.経鼻栄養の際はベッドの頭部を30～40℃高くし.過剰栄養や急速注入は誤嚥につながる吐き気や嘔吐を起こしやすいので避ける。
毎回の経鼻栄養の前に胃内容物を吸引し.前回の食物が残っている場合は.胃拡張による嘔吐を避けるために適宜量を減らすべきである。 経鼻栄養には.炭水化物.脂質.タンパク質.ビタミン.ミネラルおよび微量元素を含めるべきである。 現在臨床使用可能な経腸総合栄養製剤には.RisoおよびEnergizerがある。 ストレス潰瘍は脳卒中の一般的な合併症である。 重度の脳損傷および意識障害を有し.経鼻栄養が必要な患者に対しては.経腸栄養製剤の投与がストレス潰瘍の発生を効果的に予防できることが臨床研究で示されている。
2.脱水・頭蓋内圧降下：大脳梗塞で頭蓋内圧亢進が明らかな場合は.脱水・頭蓋内圧降下剤を使用する。 よく使われるのは.20％マンニトール（マンニトール）125～250ml.急速点滴.1回/6～8時間；タキフィラキシー20～40mg.静脈注射.1回/6～8時間；あるいは.マンニトールによる腎障害を軽減できる。 マンノフルクトースには弱い脱水作用があり.250mlを1回/6～8時間静注し.頭蓋内圧亢進を伴う腎不全患者には.単独またはマンニトールや頻脈と交互に使用できる。
3.血栓溶解療法：ウロキナーゼ100万～150万単位を6時間以内に静脈内投与.可能であればウロキナーゼによる動脈血栓溶解療法。rt-pA静注（0.9mg/kg.最大投与量90mg）は.現在.3時間以内の急性脳梗塞患者に対する唯一のFDA承認治療である。
(1)適応：発症6時間以内.CTで出血巣も梗塞巣もないことが確認された場合.または発症12時間後でもCTに変化がなければ治験.年齢75歳未満.血圧1分以上.安静点滴30分以上。
②神経機能の変化や出血の徴候をモニターする。
③血圧測定q15分*2h.以後q30分*2h.以後60分*16h
④バイタルサインq1h*12h.以後60分*16h
⑤神経機能スコア（NIHSS）q1h*6h.以後q3h*72h
⑥神経系検査24時間後毎日
⑦24時間安静。 (vii) 投薬後24時間は安静にし.その後再評価
(viii) 血圧を180/105mmhg未満に保つ
(ix) 重篤な頭痛.急性高血圧.吐き気.嘔吐が生じた場合は.直ちにUKとCTを中止する
(x) 24時間後にCTを繰り返す
(xi) 投与後24時間は抗凝固薬.アスピリン.蛇毒製剤を使用せず.24時間後のCTで出血がないことを確認する
(xi) 投与後24時間は抗凝固薬.アスピリン.蛇毒製剤を使用せず.24時間後のCTで出血がないことを確認する。 時間後のCTで出血がなければ.抗血小板療法や抗凝固療法は可能である。
（3）モニタリング項目：
①治療前の定期的な血液検査.血糖値.心電図.凝固機能（PT.APTT.INR.FIB）。
②治療中も血球数.凝固機能をモニタリングする。
③発症24時間後にCTを再確認する。
（4）合併症の管理：
①脳出血または全身性出血：英国を中止し.直ちにCTを再確認し.血小板と凝固をチェックし.凍結血漿.新鮮凍結血漿の輸血が可能である。
②血行再建または持続的な増悪の管理：脳出血が除外されれば.低分子ヘパリン（tachyphylaxis）0.3～0.4mlを1日2回.7～10日間投与する。
3.頭蓋内圧を下げ.ストレス潰瘍を予防し.感染予防をする。
4.抗凝固療法：虚血性脳梗塞の治療における抗凝固療法の価値については議論がある。 腸管以外の抗凝固療法（プレーンヘパリン.低分子ヘパリン.ヘパリノイドナトリウム）は重篤な頭蓋内出血や他の部位での出血性合併症と関連しており.特に中等度から重度の虚血性脳梗塞患者では頭蓋内出血を併発するリスクが高いため.急性虚血性脳卒中患者すべてに抗凝固療法を行うことは推奨されていない。 <抗凝固療法は24時間以内の静脈内血栓溶解療法と併用すべきではなく.虚血性病変や椎骨脳底動脈系の動脈狭窄は抗凝固療法が有効であるとは示されていない。
5.抗血小板凝集薬：虚血性脳卒中の診断が確定したら.血栓溶解療法が不可能な場合は.48時間以内にアスピリンを投与し.静脈内血栓溶解療法後24時間以内にアスピリンを投与する。 一般的な抗血小板凝集薬とその使用法についてはTIAを参照のこと。
6.フィブリン低下療法：血液中のフィブリノゲンを分解し.線溶系の活性を高めることで血栓症を抑制し.早期発症に推奨される。
7.脳保護療法：現在までのところ.推奨される薬剤の有効性を証明する臨床研究は発表されていないが.臨床ではカルシウム拮抗薬.メプロバメート.ビタミンE.ビタミンCなどによる治療が主に行われている
8.
8.その他：脳梗塞急性期では虚血部の血管が麻痺し.過灌流状態となっているため.血管拡張薬は脳内の血液を窃取し.脳浮腫を悪化させる可能性があるため.使用するかどうかは慎重に行う必要がある。 脳卒中の急性期にエネルギー代謝に影響を与える薬剤を使用することは容易ではないことが臨床的・実験的研究から示されている。すでに虚血・低酸素状態にある脳細胞の酸素消費量を増加させ.脳低酸素・脳浮腫を悪化させる可能性があるため.脳卒中の亜急性期（発病後2～4週間）に使用すべきである。 漢方治療は応用が期待でき.現在評価中である。
9.外科的治療：頸動脈内膜剥離術.頭蓋内・頭蓋外動脈吻合術.開頭術.除圧術などは急性脳梗塞患者に有効である。 大脳梗塞や小脳梗塞で脳ヘルニアの徴候がある場合は.開頭術と除圧術が推奨される。
10.脳卒中ユニット：脳血管障害に対する最も有効な治療法であり.エビデンスに基づく医学的根拠レベルI（OR=0.79）である。 これは新しい技術ではなく.新薬でもなく.概念.管理モデルである。
11.リハビリテーション：障害の割合を減らし.日常生活能力を向上させ.家族への復帰.社会復帰を目指す患者のための身体・技能訓練。
6.合併症と予防対策
四肢麻痺があり.意識がはっきりしている人には.状態が安定した後.できるだけ早期にベッド上で四肢を適切に動かすようにする。 意識障害がある人には.寝返り.背中をなでる.受動的に四肢を動かす.ベッド頭部を時間通りに高くする.鼻腔栄養の量や方法をマスターすることで.肺感染症.肺塞栓症.姿勢低血圧症.下肢深部静脈血栓症.褥瘡.関節強直症などを予防する。 関節の強直症など。 尿路感染症や肺感染症では.抗生物質の不適切な使用による細菌異常や真菌感染を避けるため.細菌培養と薬剤感受性の結果に応じて抗生物質を適切に使用する。
脳血管障害のある患者は.ストレス性潰瘍になりやすい。 H2受容体拮抗薬であるシメチジンやラニチジンを使用しても上部消化管出血を予防できないことや.アルカリ化胃液が肺炎の発症率を高めるという臨床研究もあり.経腸栄養製剤の投与がストレス性潰瘍を効果的に予防できるという臨床研究もある。 近年では.プロトンポンプ阻害薬であるロセックや細胞保護薬であるチオセミカルバゾンなどによる予防的治療が有効であるとして推進されている。
VII.予後と予防
結論として.脳血栓症の治療薬は数多くあり.血管インターベンションによる血栓溶解療法も発達しているが.脳梗塞患者の死亡率.後遺障害率.再発率は高く.脳梗塞の治療は依然として困難な問題である。 抗血小板凝集薬には確実な予防効果がある。