虫垂は蠕動運動により.水分や電解質を吸収し.内腔に侵入した便や食べかすを排出するほか.一定の免疫機能を有している。 虫垂炎は.様々な要因で起こる炎症性の変化で.外科的手術が多く.若い人に多く.女性より男性に多い病気です。 急性虫垂炎は臨床的にはより一般的で.あらゆる年齢層の女性や妊娠中に発症する可能性があります。 慢性虫垂炎はあまり一般的ではありません。
病因は？
急性虫垂炎
閉塞：虫垂は細長い管で.一端が盲腸に繋がっているだけなので.閉塞すると内腔に分泌物が溜まって内圧が上昇し.虫垂壁を圧迫して遠位血流を阻害することがある。 内腔の損傷した粘膜に細菌が侵入すると.感染症になることがあります。 閉塞は急性虫垂炎の発症に共通する基礎的な要因である。
感染症：虫垂管腔内の細菌による直接感染が主な要因である。 盲腸は盲腸とつながっているため.大腸菌や嫌気性菌が主体で盲腸と同じ株数.数になっています。 虫垂の粘膜が少しでも傷つくと.細菌が管の壁に侵入し.程度の差こそあれ.感染症を引き起こす。
その他：その他.下痢や便秘などの消化管機能障害による内臓神経反射が.虫垂筋や血管の痙攣を引き起こし.通常の強度を超えると虫垂内腔の狭窄.血液供給障害.粘膜の損傷.細菌の侵入による急性炎症などが発症に関与すると考えられています。 また.急性虫垂炎の発症には.食習慣や便秘.遺伝的要因が関係していると言われています。
慢性虫垂炎
臨床的には.再発虫垂炎と慢性虫垂炎の2つに大別されます。 前者は.急性虫垂炎の病巣に残存する感染症の除去が不完全で.病気が長引くことが原因であることが多い。 多くは急性虫垂炎の病歴が明確で.その後も再発を繰り返しているが.急性虫垂炎に比べ臨床症状が軽く.病歴が明確なため診断が容易である。 後者の場合.急性虫垂炎の既往がなく.症状も不明瞭で前兆もほとんどなく.時に別の箇所に圧迫痛があり.別の慢性閉塞を伴うことがある。
病態を説明する。
急性虫垂炎
腹痛／典型的な急性虫垂炎は.上腹部中部や臍の周りの痛みで始まり.数時間後に右下腹部に移動して固定される。 初期には内臓反射性の痛みであるため.上中腹部や胆道周囲にびまん性の痛みがあり.正確に局在化しないことが多い。 炎症が血漿層や壁側腹膜に達すると.痛みは右下腹部に固定され.本来の上中腹部や腹膜周囲の痛みは軽減あるいは消失します。 したがって.典型的な転移性右下腹部痛の病歴がないことは.急性虫垂炎を除外することにはならない。
単純性虫垂炎では.発作的あるいは持続的な腫脹と鈍痛を呈することが多く.持続的な激痛は化膿性あるいは壊疽性虫垂炎を示唆することが多い。 下腹部.中腹部.両側腹部への持続的な激痛は.しばしば虫垂の壊疽性穿孔の徴候である。 穿孔性虫垂炎によって痛みが緩和されることもありますが.この痛みの緩和は一時的で.他の随伴症状も改善されないか.むしろ増加することがあります。
消化器症状：単純性虫垂炎の消化器症状は顕著ではありません。 初期には反射性胃痙攣による吐き気や嘔吐を伴うことがあります。 骨盤内虫垂炎や穿孔性壊疽性虫垂では.排便回数が増加することがあります。
発熱：通常.悪寒を伴わない微熱のみで.敗血症性虫垂炎では通常38℃を超えない。 高熱は通常.壊疽性虫垂.穿孔性虫垂.腹膜炎を発症している場合に見られます。 悪寒と黄疸があることから.化膿性門脈炎を合併している可能性があります。
硬結と反跳痛：腹部の硬結は.壁腹膜の炎症性炎症の徴候である。 盲腸の圧迫点は通常.右前上腸骨棘と臍を結ぶ線の中央と外側の1/3の位置にあるMcLean’s pointである。 ツボは盲腸の解剖学的位置によって異なる場合がありますが.右下腹部の固定したツボがポイントになります。 反動痛はブルンベルグ徴候とも呼ばれる。 肥満や後虫垂炎の患者さんでは.圧迫痛は軽くても.反動痛が大きくなります。
腹筋の緊張：虫垂が敗血症の場合にみられ.特に壊疽穿孔を合併した腹膜炎で顕著である。 しかし.高齢者や肥満の患者では.腹筋が弱く.腹部の緊張の有無は.対側の腹筋を比較して検査しなければ判断できない。
皮膚感作：初期には.特に虫垂閉塞がある場合.右下腹部の皮膚感作が起こることがあります。これは.右腸骨稜の最高点.右恥骨稜.臍が形成する三角形.別名シャーレン三角形にある第10〜12胸部分節神経帯に相当し.虫垂の位置による変化はありません。 虫垂が壊疽して穿孔している場合は.この三角形の知覚過敏は消失する。
慢性虫垂炎
右下腹部の腹痛／疼痛で.比較的一定の部位に断続的に起こる漠然とした.あるいは膨張性の痛みで.時に激しく.時に軽いのが特徴である。 ほとんどの患者さんは.満腹後.運動後.労作後.寒さへの暴露後.長時間の立ち仕事後に腹痛を経験します。 病気の経過中に急性虫垂炎のエピソードがある場合があります。
消化器系反応：軽度から重度の消化不良や食欲不振を訴える患者さんが多く見られます。 罹病期間が長いと.体重減少や衰弱が見られることがあります。 通常.吐き気や嘔吐はなく.腹部膨満感もありませんが.高齢者では便秘が見られることがあります。
腹部圧迫痛は唯一の徴候で.主に右下腹部に起こり.通常は小さく一定の位置で.強く圧迫されたときのみ現れます。 筋肉の緊張や反動痛はなく.通常.腹部腫瘤はありませんが.膨張した虫垂が触知されることもあります。
間接徴候：慢性虫垂炎の診断において.マッケイ点.ラング点.腰部大筋徴候.ロシュ徴候など様々な特異的圧痛点が必ずしも存在するとは限らない。
その他の付随的な調査。
血球数
急性虫垂炎の患者の約90％を占める白血球数の増加は.臨床診断上重要である。 炎症が強くなると白血球数は増加し.20×109/Lを超えることもありますが.高齢で虚弱な患者さんや免疫抑制された患者さんでは.必ずしも白血球数が増加するとは限りません。 好中球数の増加は.白血球数の増加を伴うことがある。 この2つは一緒に見られることが多いのですが.好中球だけが著しく増加しているケースもあり.これも同様に重要です。
尿の習慣
急性虫垂炎の患者さんの尿検査は特別なことはありませんが.尿管結石など虫垂炎に類似した尿路疾患を除外するために.やはり定期的な尿検査は必要です。 まれに.尿管や膀胱に癒着した遠位虫垂の炎症の場合.尿中に少量の赤血球や白血球を認めることがあります。
超音波診断装置
痙性虫垂が透過照明の窓となって虫垂が見えるため.虫垂炎後を示すこともあります。 また.尿管結石.卵巣嚢腫.子宮外妊娠.腸間膜リンパ節腫脹などを示すことがあり.特に女性の急性虫垂炎の診断や鑑別診断に重要な役割を果たすことがあります。 慢性虫垂炎と混同しやすい慢性胆嚢炎.慢性腸間膜リンパ節炎.女性の慢性付属器炎.慢性尿路感染症や尿路結石の除外に使用されます。
腹腔鏡検査
この検査は.急性虫垂炎を診断する最も確実な方法の一つである。 下腹部から腹腔鏡を挿入することで.虫垂を直接視認することができ.虫垂炎と似た症状を持つ他の隣接疾患を特定することができるため.診断が確定するだけでなく.同時治療も可能となります。
バリウム注腸X線検査
バリウム注腸は.虫垂の圧痛点を確認するのに有効なだけでなく.潰瘍性疾患.慢性大腸炎.虫垂の結核や癌.内臓脱など.慢性虫垂炎と混同しやすい他の疾患を除外するためにも重要である。 この検査は.典型的な発作の既往がない患者さんにとって重要です。
急性虫垂炎
手術以外の治療法：抗生物質による抗感染症治療が可能です。 炎症が吸収されて治まれば.虫垂は正常に戻ることができます。 急性虫垂炎の診断が明確で手術の適応があるが.患者さんの状況や客観的条件がそれを許さない場合.手術を遅らせるためにまず非手術的な治療を行うことがあります。 急性虫垂炎に限局性腹膜炎を併発し.炎症性腫瘤を形成している場合は.非手術的治療も行い.炎症性腫瘤を吸収させてから選択的虫垂切除術を検討する。 患者をベッド上で安静にさせ.絶食させ.水.電解質.カロリーなどを静脈注射で投入する必要がある。
手術療法：急性虫垂炎は.保存療法で治る粘膜水腫型を除き.原則的に虫垂切除術を行う。
慢性虫垂炎
手術は唯一の有効な治療法ですが.盲腸の手術を行うかどうかを決める際には.特に注意が必要です。 慢性虫垂炎の診断がついたら.特に急性発作の既往がある患者さんでは.原則的に外科的な治療を行う必要があります。 診断が疑わしい患者や重度の併存疾患を持つ高齢者は.一時的に非手術で治療し.外来で経過を観察することが望ましい。