概要 目的：食道癌に対する開胸術後の胸腔内吻合部瘻孔の治療における膜状食道によるステントの留置時期.部位.本数.およびその合併症の予防と治療についてまとめ.考察する。 方法：食道癌および心筋癌に対する左側開胸術後に胸腔内吻合瘻を生じた13例に対し，膜型食道ステントを用いて治療を行った． 結果：術後.後胸部の痛みと違和感を生じた3例.出血で死亡した3例.持続性の吻合瘻を生じた1例.9例は回復した。 結論：膜性食道ステント留置術は吻合部の有効な治療法であるが，左開胸大動脈弓部の吻合部で著しい湾曲形成と瘻孔周囲の重感染を伴う症例では，ステント留置は大動脈弓部の連続脈動衝撃のもとでは破膜出血が起こりやすく，手術禁忌と考えるべきであると思われた． 左房圧痕の高さに位置する術後心臓吻合部の瘻孔については.ステント留置前に炎症の封じ込めを行うよう努力する必要がある。 現在.食道心筋癌の治療は手術が主な手段となっています。 胸腔内吻合部瘻は食道癌の術後の重大な合併症で.以前は保存的治療が行われていましたが.治療期間が長く.患者の苦痛も大きく.経済的負担も大きく.死亡率も約50％と高くなります[1]。 したがって.吻合部瘻孔の治療は.まだまだ臨床研究の価値があると思います。 当院胸部外科では2002年より食道癌術後胸腔内吻合部瘻孔に対して膜型食道ステント留置術を13例行っており.その経験と教訓を以下のようにまとめた：1 データと方法 1.1 一般データ この13例は51-69歳.男性10.女性3.病理診断上食道癌とされた症例。 大動脈上-弓部食道胃吻合術は7例.弓部食道胃吻合術は6例で行われた。 吻合瘻は術後4～8日目に発生し，すべてX線ヨード撮影により診断した． 1.2 方法 1.2.1 一般治療 診断後，直ちに絶食，消化管減圧，閉鎖胸腔ドレナージ，高用量抗生物質投与，水電解質障害の是正，高エネルギー輸液の静脈内投与，一般状態の改善等を行った． 術後10日～2ヶ月以内に膜型食道ステント留置術を実施した。 1.2.2 ステント留置法 本グループで使用したステントは.すべてバイオフィルムで覆われたニッケルチタン合金製ステントである。 ステントは長さ6～12cm.直径16～20mmで.先端がフレア状になっており.フレア径は210～215cmであった。 X線テレビ監視下でパントパミン内服による食道造影を行い.瘻孔の位置を決定する。 カテーテルにガイドワイヤーを挿入し.口から食道内に送り込み.カテーテルを抜去してガイドワイヤーを保持する。 ダブルフレアの自己拡張型ニッケルチタン記憶合金製内食道ステントをガイドワイヤーに沿って食道内に送り込み.ステントの中点を瘻孔に入れ.シースを固定してガイドワイヤーを外し.透視下でステントをゆっくりとリリースする。 ステントは透視下でゆっくりとリリースされ，術後は希釈バリウムまたはヨードオイルを用い，頭低足高姿勢で深呼吸しながら正座し，瘻孔の閉鎖が良好で造影剤の漏れがないことを確認した． 1.2.3 術後治療 閉鎖式胸腔ドレナージと食事療法.胃腸の減圧を続け.胸腔内の膿や滲出液の排出を促進し.胸部感染が明らかな場合は抗生物質を適用して繰り返し胸腔洗浄し.膿腔が消失するまで抗生物質を併用します。 1日の排液量が50ml以下になる頃には.患者の中毒症状はかなり軽減され.経口マグネシウム蘭の漏れがなくなった後.流動食が開始される。 瘻孔を完全に閉鎖できなかった患者には.再度傘型ステント留置.上部食道壁ステント隙間閉鎖.下部胃壁ステント隙間閉鎖を行い.経腸栄養のために十二指腸栄養チューブを留置していた。 2 結果 13例のうち.12例ではステント留置後に胸水が有意に減少し.うち7例では留置後72時間以内に胸水が消失した。 進行した瘻孔の1例はステント留置後も滲出し続け.6ヵ月後に治癒したが.おそらくステント留置とは無関係であった。 このうち3例はステント留置後5日目.7日目.9日目にそれぞれ上部消化管出血で死亡し.うち2例は大動脈弓部吻合.1例は膵臓癌の左心房くぼみ部吻合であった。この3例はいずれも大きな吻合瘻で.患者は重感染者で1日平均500ml以上の排液があったという。 1年から5年の経過観察を行い.10名の患者さんにはステントのズレや出血.痛みなどの合併症はなく.正常な状態であった。 3 考察 食道心筋癌に対する開腹根治手術後に発生する胸腔内吻合瘻と.手術以外の方法で発生する急性・慢性穿孔には明確な違いがあります。 胸腔内吻合後の吻合部周辺の安定した支持を失うと.常に胸腔内陰圧を受け.ほとんどの吻合部瘻孔は周囲の臓器.特に大血管を重く.広く.侵食する急性最近の感染症である。 吻合瘻に留置されたステントには一定の緊張が生じ.呼吸や咳.循環器系への脈動衝撃により.隣接組織の摩擦性出血が起こり.なかなか止まらないのです。 吻合部の瘻孔が早期に発生し（24時間以内）.感染が限定的な場合は.ステントを留置することで毒液性気胸の発生を防ぐことができます。 同時に.積極的な開腹ドレナージ.効果的な消化管減圧.絶食により.感染がコントロールされて瘻液の流れが制限された後は流動食が可能となり.患者の中毒症状はほとんど消え.全身状態も良くなっています。 吻合部瘻孔の診断が遅れ.重大な液性気胸と明らかな中毒症状がある患者では.移植前に感染を積極的に制御し.効果的に排出し.患者の中毒症状を改善する必要があります彼らの移植の安全性を向上させることができます。 大動脈弓部上吻合で吻合部の湾曲が著しい場合.胃軸と食道軸のなす角度が30°以上）.胸腔内感染で全身毒性症状が著しい場合は.移植を禁忌として記載すること。 これは.ステント留置後.この時点でステントが大動脈弓の連続脈動衝撃に擦られ.周囲の胃壁や大動脈などの組織の激しい水腫による大動脈破裂出血で死亡するためである。 これを防ぐには.第一に.元の食道床を経由してアーチ後胃食道吻合を行い.吻合後に形成される胸部消化管の縦軸を直線状にし.瘻孔造設後が大血管の脈動衝撃や事故を受けにくくすること.第二に.食道を胸郭入口まで最大限に解放し.食道吻合の胸郭内湾曲を軽減させることである。 また.吻合部が左房圧痕にある胸腔内瘻孔の患者では.心臓のエルゴジェニックな摩擦が途切れることなく.周辺組織の浮腫が激しいため.ステント留置後の下行大動脈破裂による出血が起こる可能性があり.このような患者では.留置を最大限に延期すべきと筆者は考えています。 このような患者には.移植を可能な限り延期し.移植前に周囲の炎症を抑え.浮腫を軽減し.線維性組織を形成させることが.致命的な合併症を回避するために必要であると著者は考えています。 このグループの3例では.ステント留置後も消化液が漏れ続け.1例では胃内腔が大きすぎるため.ステントと胃壁の隙間から胃液が漏れ続け.後にヨード液の内服で観察したが.片端拡大ラッパ型ステントを再び瘻孔の上下に留置してから徐々に減少し治癒に至ったもの。 したがって.ステント留置後の結果が悪い患者には.ヨード油の経口投与で問題を明確にし.良好な結果でステント留置を繰り返すことができるのです。 食道胃上腹腔吻合では.ステントは十分な径と長さが必要であり.ステントからの吻合部への漏れを防ぐために胃端部のラッパの径をさらに大きくすることができる。 膵癌では.残胃が胸腹腔の間にあるため.胸腹腔の圧力差と残胃の洞の蠕動機能によりシールすることが難しく.ラッパの長さを伸ばすことにより良い結果を得ることができる。 このグループでは.留置したステントの長期観察期間は最長で415年.最短で2108年.平均で313年であり.それ以上のステント抜去は行われていない。 胃食道胸腔内吻合部瘻孔発生後の疼痛軽減.入院日数短縮.費用軽減.合併症軽減にステント治療が有効である。 ステント留置後.早期の栄養補給と経腸栄養が可能となり.完全胸腔外栄養に伴う全身免疫力の低下.肝機能障害.医原性感染症などの一連の合併症をある程度回避できる[5].臨床での使用を進めることが望ましいが.総合的に測定して合併症を最小限に抑えるように努力する必要がある。