記事を始める前に.以下のガイドラインの内容をより正確に理解するために.「証拠レベル」と「推奨レベル」の分類について紹介する。 米国予防医学作業部会（US Preventive Medicine Task Force）の等級付け方法は.治療またはスクリーニングのエビデンスの質を評価するために使用できる：レベルIエビデンス：少なくとも1つの十分にデザインされたランダム化比較臨床試験から得られたエビデンス.レベルII-1エビデンス：十分にデザインされた非ランダム化比較試験から得られたエビデンス.レベルII-2エビデンス：十分にデザインされたコホート研究または症例対照研究（できれば多施設研究）から得られたエビデンス； レベルⅡ-3エビデンス：介入の有無にかかわらず.複数の時系列研究から得られたエビデンス。 レベルIIIのエビデンス：臨床経験.記述的研究.または専門家委員会の報告から得られた権威ある意見。 米国予防医学作業部会（US Preventive Medicine Task Force）の推奨評価基準：レベルAの推奨：医療行為の有益性がその潜在的リスクを実質的に上回ることを示唆する優れた科学的証拠。 レベルBの推奨：医療行為の有益性が潜在的リスクを実質的に上回ることを示唆する少なくとも公正な証拠。 レベル C の推奨：その医療行為が有益であることを示唆する少なくとも公正な科学的エビデンスがあるが.一般的な推奨を行うにはその有益性がリスクに近すぎる。 レベルDの推奨：少なくとも公正な科学的根拠から.その医療行為の潜在的リスクが潜在的ベネフィットを上回ることが示唆されている。 .. 臨床医は.その医療行為にまつわる不確実性を患者に理解させるべきである。 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断と治療をさらに改善するために.北米脊椎外科学会（NASS）のエビデンスに基づく医療臨床ガイドライン作成委員会の腰椎椎間板ヘルニア性神経根症ワーキンググループは.利用可能な臨床医学的エビデンスを要約し.統合した。 定義と自然経過 質問1：腰椎椎間板ヘルニア神経根症の最も正確な定義は何か？ 椎間板の物質が正常な椎間板境界の限界を超えてずれて神経を圧迫し.その結果.痛み.脱力.筋骨格系の麻痺.または皮膚分節における感覚の異常な分布が生じる状態。 証拠レベル：専門家の見解 質問2：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の自然経過は？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の自然経過に関する研究はないため.作業部会は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者のほとんどは.治療の有無にかかわらず改善することに同意した。 椎間板ヘルニアの組織は通常.時間の経過とともに萎縮/劣化する。 多くの研究では.椎間板ヘルニアが減少するにつれて臨床機能が徐々に改善することが示されているが.すべてではない。 診断と画像診断 質問3：どのような病歴所見と身体所見が腰椎椎間板ヘルニア性神経根症を診断するか？ 筋力.感覚.仰臥位直立挙上テスト.Lasegue徴候.対側Lasegue徴候などの身体所見は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断に役立つ。 推奨度： A 仰臥位直立挙上テストは.座位直立挙上テストと比較して.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断に有用である。 推奨度：B 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断において.咳ショックテスト.ベルテスト.オーバードローテスト.大腿神経牽引テスト.アーチテスト（スランプテスト.注1）.腰椎運動学.反射欠如の役割を支持または反対する十分な証拠がない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問4：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断に最も適切な方法は何か？ どのような場合にその方法を適用する必要があるか？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断における画像診断の利点を示す質の高い臨床研究はない。 ワーキンググループの専門家は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の病歴があり.理学所見が陽性である患者に対して.最も適切な非侵襲的画像検査としてMRIを推奨している。 患者がMRIを受ける禁忌がある場合.または検査後に結果が判断できない場合は.次善の選択肢としてCTを推奨する。 エビデンスレベル：専門家のコンセンサス 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症と診断され.それに対応する病歴と理学的検査所見が陽性である患者には.非侵襲的MRIを画像検査として選択することが推奨される。 推奨グレード：A CT.脊髄造影.CT脊髄造影は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症と診断され.対応する病歴と理学的検査所見が陽性である患者に選択される画像検査として推奨される。 推奨グレード：A 神経根圧迫の診断のための電気診断学的検査は.現在では臨床で広く用いられているが.この検査では神経圧迫の原因を特定することはできない。 腰椎椎間板ヘルニアの神経根症の診断には.対応する部位の軸位画像フィルムを引き続き使用すべきであり.電気診断検査は.他の可能性のある合併症を同定するための補助としてのみ使用されるべきであると.パネルは考えている。 証拠レベル：専門家の合意 体性感覚興奮電位は.神経根の圧迫の有無を判断するための画像診断の補助として使用できるが.圧迫された部位を診断するためのこの検査の特異性は高くない。 h反射波はS1神経根症の診断に有用であるが.特異度は低い。 推奨度：B 腰椎椎間板ヘルニア根症診断において.運動興奮電位や足趾伸筋反射を用いることに賛否両論の明確な臨床的根拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の診断において.熱誘導検査や液晶ディスプレイの使用を支持または反対する明確な臨床的証拠はない。 予後指標 質問5：腰椎椎間板ヘルニア根症治療後の予後を示す最良の指標は何か？ NASSはこのテーマについて.「CompendiumofOutcomeInstrumentsforAssessmentandResearchofSpinalDisorders」というガイドライン本を出版している。 質問6：腰椎椎間板ヘルニアの神経根症の管理における薬剤の役割は何ですか？ 腫瘍壊死因子α阻害薬は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者には推奨されない。 推奨度：B 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者に対するホルモン単剤静注.グアネチジン.5-ヒドロキシトリプタミン作動薬.ガバペンチン.アミトリプチリンの使用に対する明確な臨床的根拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問7：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の管理において.理学療法はどのような役割を果たすか？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対する単一の治療法として.理学療法／構造化されたリハビリテーション運動に対する明確な臨床エビデンスはない。 推奨レベル：I（不十分なエビデンス） 現時点では決定的なエビデンスがないため.ワーキンググループは.軽度から中等度の症状の腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者に対して.限定的な構造化されたリハビリテーション運動戦略が治療の選択肢となりうることを推奨する。 LEVEL OF EVIDENCE: EXPERT CONSENSUS Question 8: 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の管理におけるカイロプラクティックの役割は何か？ 脊椎マニピュレーションは.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の患者に対する治療の選択肢のひとつである。 推奨度：C カイロプラクティックが椎間板切除術よりも効果的であるという明確なエビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問9：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療における牽引（徒手的または機械的）の役割は？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者における牽引の使用に対する明確な臨床エビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問10：強化脊髄造影ガイド下硬膜外ホルモンアナログ注射（ESI）は腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療に必要か？ 強化脊髄造影ガイド下硬膜外ホルモン様注射（ESI）は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療に推奨される。 推奨グレード：A 質問11：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療におけるESIの役割は？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者における短期的な疼痛コントロールの選択肢として.経椎間的ESIが推奨される。 推奨度：A 経椎間板ESIは.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療の代替選択肢として使用できる。 推奨度：C 12ヵ月後の腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療に対する経椎間板ESIの有効性に対する明確な臨床的根拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問12：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対するESIの最適な注入間隔または注入量はあるか？ この問題に関する臨床文献はない。 質問13：ESIの注射ルートは腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療成績に影響するか.または注射のリスクを増加させるか？ ある注射ルートが他のルートより優れているという明確な臨床エビデンスはない。 推奨グレード：I（不十分なエビデンス） 質問14：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療における様々な脊髄介入の役割は何か？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療に対する椎間板内オゾン注入に対する明確な臨床エビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 内視鏡的経皮的椎間板摘出術は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療として使用できる。 推奨度：C 内視鏡的経皮的椎間板摘出術は.適応を慎重に審査した患者に使用すれば.術後の鎮痛薬の使用を減らし.患者の腰部不快感を改善するのに有効である。 推奨度：B 自動経皮的椎間板摘出術は.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療として使用できる。 推奨度：C 自動経皮的椎間板摘出術が開腹椎間板摘出術よりも優れているという明確な臨床的根拠はない。 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者におけるイオン性椎間板減圧術（プラズマディスク減圧術.実質的にラジオ波焼灼術と同等）/核形成術の使用に対する明確な臨床的根拠はない。 推奨度：I（不十分な証拠）経椎間板的椎間板減圧術が経椎間板的ESIよりも優れた治療法であることを支持または反対する明確な臨床的証拠はない。 推奨度：I（不十分な証拠）経椎間板的椎間板内高圧生理食塩水注入および電気熱椎間板減圧術による腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療を支持または反対する明確な臨床的証拠はない。 推奨度：I（エビデンス不十分） 質問15：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療において.装具.電気刺激.鍼治療.経皮的電気刺激などの補助的治療手段の役割は何か？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療において.上記の補助的治療手段の使用に対する明確な臨床エビデンスはない。 推奨レベル：I（不十分なエビデンス） 質問16：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症と診断された患者が.対応する薬物療法または介入療法を受けた場合.短期（6週間未満）.中期（6週間～2年）.長期（2年以上）の機能予後が良い／良好である可能性はどの程度か？ 薬物療法または介入療法は.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア根症患者の臨床機能予後を改善する。 推奨度：B 経椎間板ESIは.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア根症患者の臨床的機能予後を改善する。 カイロプラクティック治療が腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者の臨床的予後を改善するという明確な臨床的根拠はない。 年）または長期（2年以上）の機能的予後が良い／良好である可能性は？ 患者の年齢（40歳未満）および臨床症状の持続期間の短さ（3ヵ月未満）は.経皮的椎間板鏡検査後の臨床的機能予後の改善と関連している。 エビデンスレベル：II 利用可能な研究エビデンスは.異なるタイプの腰椎椎間板ヘルニア性神経根症を経椎間板的ESIで治療する場合.予後に有意差があることを示唆していない。 証拠レベル：II/III 利用可能な研究証拠は.神経根圧迫の程度と臨床的機能予後との間に負の相関関係があることを示唆している。 証拠レベル：II/III 患者の年齢と薬理学的治療または介入療法の有効性を相関させる明確な臨床証拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問18：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対する薬理学的治療または介入治療の有用率は？ ある研究では.経椎間板的ESIの有用比は良好であると結論づけている [46.47] 。 外科的治療 質問19：腰椎椎間板ヘルニア根症に対する外科的治療の予後が良好であることを示唆する臨床症状や徴候はあるか？ うつ病がある場合は.腰椎椎間板ヘルニア根症患者の術前評価が推奨される。 精神科的うつ病患者は.術後の機能予後が不良である。 推奨度：B 術前患者の症状の持続期間と馬尾症状を伴う腰椎椎間板ヘルニア根症患者の機能予後との相関について.明確な臨床的エビデンスはない。 推奨度：B 質問20：その後の外科的治療の患者選択において.ESIまたは選択的神経ブロックの役割は何か。 この問いに関連する研究はない。 質問21：外科的介入に最適な時期はいつか？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症で.手術による治療が必要なほど症状が重い患者には.6ヵ月以内の手術が推奨される。 利用可能なエビデンスによると.早期（6ヵ月～1年）に外科的介入を行った患者の方が.術後の回復が早く.長期的な神経学的予後も良好である。 推奨度：B 椎間板ヘルニアによる運動機能障害を有する患者に対する緊急脊椎手術の賛否について.明確な臨床的エビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問22：腰椎椎間板ヘルニアの神経根症に対する椎間板摘出術は.薬物療法やインターベンショ ナル療法単独よりも有効か？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症で.外科的介入を必要とするほど症状が重い患者に対しては.椎間板摘出術による治療が薬物療法や介入療法よりも症状緩和効果が高いというエビデンスがある。 臨床症状が軽度の患者では.手術または薬理学的/介入的治療により.短期的および長期的に機能改善が得られる可能性がある。 推奨度：B 自動経皮的椎間板摘出術は.厳密に選択された適応症の患者において.開腹椎間板摘出術と同様の結果を得ることができる。 しかし.この項目はすべての患者に適用できるわけではない。 エビデンスレベル：II/III 椎間板摘出術を必要とする重度の症状を持つ患者に対する代替治療としてのカイロプラクティック治療に対する明確な臨床エビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問23：良好な機能的予後のために腰椎固定術を必要とする特定の臨床状況はあるか？ 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の特定の患者における脊椎固定術に対する明確な臨床エビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問24：腰椎椎間板ヘルニア根症に対する手術アプローチによって.臨床予後や合併症に違いはあるか？ 患者が手術適応となった場合.除圧のための骨ブロック切除術と除圧のための根治的椎間板摘出術のいずれかを選択することができる。 推奨度：B 外科的治療を必要とする腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者において.慢性腰痛症状の緩和に対する骨切り術または椎間板摘出術に対する明確な臨床的エビデンスはない。 推奨度：I（不十分なエビデンス） 外科的治療を必要とする腰椎椎間板ヘルニア根症患者において.椎間板鏡治療は開腹椎間板手術と同じ結果を得ることができる。 推奨度：B 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対する内側滑膜切除術が機能的予後を改善するという考えに対して.明確な臨床的エビデンスはない。 推奨度：I（証拠不十分） 極端な外側椎間板ヘルニアによるradiculopathyの治療に対する新しい外科的アプローチを支持または反対する明確な臨床的証拠はない。 推奨度：I（不十分な証拠） 開腹椎間板摘出術よりもアクセス椎間板摘出術の方が機能的予後が良いという明確な臨床的証拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 患者の周術期疼痛を短期間改善するために.腰椎除圧術後にグルココルチコイドまたは/およびフェンタニルを使用することに賛否を問う明確な臨床証拠はない。 推奨度：I（不十分な証拠） 腰椎除圧術後のグルココルチコイドまたは/およびフェンタニルの適用は.患者の術後疼痛を長期的に改善するために推奨されない。 推奨度：B 腰椎除圧術後の除圧部位への局所的な脂肪フラップの適用を支持または反対する明確な臨床証拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 椎間板切除術におけるオキシプレックス/SPgelorADCON-Lの使用を支持または反対する明確な臨床証拠はない。 推奨度：I（証拠不十分） 質問25：外科的治療による短期的（1～4年）および長期的（4年以上）な機能予後はどう か？ 外科的治療が必要な腰椎椎間板ヘルニア性神経根症患者において.除圧術は薬物療法や介入療法よりも短期的な症状緩和をもたらす可能性がある。 推奨度：B 減圧手術は長期的な症状緩和をもたらす可能性がある。 ただし.一部の患者（23～28％）では.術後に慢性の腰痛または下肢痛が発現する可能性があることに留意すべきである。 証拠レベル：IV 質問26：腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対する外科的治療の臨床的機能予後または合併症は.医療機関間で差があるか？ この問いに関連する研究はない。 脊椎の外科的治療の有用性 質問 27：腰椎椎間板ヘルニア根症に対する外科的治療の有用性は？ 手術適応を厳格に選択した患者においては.手術治療の方が有用率が高いことを示唆する研究が多数ある。 質問28：手術アプローチの違いは.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の治療効果に影響するか？ この問いに関連する研究はない。 質問29：医療提供者の違いは腰椎椎間板ヘルニア根症に対する治療の有益性に影響するか この質問に関する研究はない。