2010年8月26日から29日にかけて.中国医学会が主催する第9回全国内分泌学会が大連で開催されました。 甲状腺疾患.視床下部-下垂体疾患.性ホルモンと移植後の管理.肥満とメタボリックシンドロームの分野で.中国と外国の学者たちが最新の研究成果を報告し.深い考察を行いました。 以下.甲状腺疾患分野のハイライトのみを紹介します。 AITDにおける甲状腺自己抗体の免疫学的特徴 一般的な自己免疫性甲状腺疾患（AITD）には.バセドウ病（GD）.橋本甲状腺炎（HT）などがあります。AITDに関連する抗体には.サイロトロピン受容体抗体（TRAb）.サイログロブリン抗体（TgAb）および甲状腺パーオキシダーゼ抗体（TPOAb）などがあります。 サイログロブリン（Tg）遺伝子はAITDの感受性遺伝子であり.TgAbは自然免疫性甲状腺炎の動物モデルで検出される。 TPOAbは抗体依存性細胞傷害作用と補体依存性細胞傷害作用がある。 マウスやヒトでの研究から.TgAbの産生がTPOAbに先行する可能性が示唆されています。 疫学的調査により.甲状腺疾患の既往がない人において.血清甲状腺自己抗体（TgAbおよびTPOAb）が陽性の人は陰性の人に比べて甲状腺機能に異常がある可能性が高いことが示されています。 とTPOAbの値は.甲状腺機能が正常なHT患者よりも甲状腺機能低下症患者で有意に高くなります。 では.力価だけでHT患者さんの病気の経過を予測できるのでしょうか？ 自己抗体反応の病原性は.IgGサブタイプの分布.親和性.認識される抗原決定基などの免疫学的特性にも左右されるからだ。 TgAbの親和性はHT病の進行にも関係すると考えられ.TgAbはTgによる一定の刺激に応答して親和性が成熟し.同様の抗体価で親和性 は.HTの病勢進行の予測に役立つ可能性があります。 AITDの患者さんは.AITDでない患者さんと異なる抗原決定基を認識していること.HTとGDでは認識するTg抗原決定基に違いがあることが研究により明らかにされています。 また.抗体の免疫学的特性は.GD単独の患者さんとHTを合併したGDの患者さんを区別する上で重要である。 以上のことから.抗体の免疫学的特性（抗体価.IgGサブタイプの分布.親和性.認識される抗原決定基）は.AITDのメカニズムを明らかにし.病気の早期診断を容易にし.自己免疫性甲状腺疾患において重要であることがわかります。 バセドウ病への免疫学的介入 バセドウ病は.甲状腺に限らず.浸潤性眼球腫脹.バセドウ眼症.粘液性水腫などの症状を併せ持つ甲状腺機能亢進症（ハイパーサイロイド）を臨床症状とする多臓器不全症候群である自己免疫疾患であります。 1956年にAdamsとPurvesが甲状腺刺激ホルモンのホルモン様機能であるガンマグロブリンを初めて発見して以来.多くの学者がバセドウ病における免疫介入の役割と位置づけについて研究してきた。 全身性エリテマトーデス（SLE）.関節リウマチ（RA）.ドライ症候群（SS）などの自己免疫疾患には.免疫反応を抑制し炎症反応を抑えるために.ホルモン剤や免疫抑制剤が使用されます。 バセドウ病甲状腺機能亢進症や浸潤性滑膜炎を合併した甲状腺機能亢進症に対する大量のグルココルチコイドショック療法は.抗甲状腺薬療法に比べて全体予後が良くないことが文献で報告されており.これは利用できる臨床観察と一致します。 一方.バセドウ病眼症や限局性粘液水腫に対するグルココルチコイドの静脈内投与は.患者さんの忍容性が高く.副作用も少なく.効果的な治療が可能でした。 免疫抑制剤 – リツキシマブは成熟Bリンパ球の反応を抑制することにより.免疫反応を低下させます。 免疫抑制剤は.自己免疫疾患の治療に有効であることが示されており.バセドウ病への使用に関する臨床研究が行われています。 実際.自己免疫疾患に対するホルモン療法や免疫抑制療法は.疾患の病因ではなく.非特異的な抗体を介した炎症反応を対象としているに過ぎない。 バセドウ病に対する免疫介入をさらに検討するために.バセドウ病の動物モデルが使用されています。 Chen Chunrongらは.組換えアデノウイルスベクター［サイロトロピン受容体（TSHR）.インターロイキン（IL）-4/IL-12］の共発現がTh2抗原に対する特異的免疫反応を著しく低下させてバセドウ病甲状腺機能亢進症を誘発したが.Th1抗原に対しては有意な疾患誘発効果がないことを観察している。 要約すると.グルココルチコイドはバセドウ病の治療に無効である。グルココルチコイドと免疫抑制剤はバセドウ病眼症.限局性粘液水腫.血液学的異常に有効であるが.それらは病因よりも非特異的炎症反応を対象としている。アデノウイルスベクターは何らかの治療免疫介入を行い.さらなる臨床研究の基礎とすることができる。 抗甲状腺薬使用の現状と混乱 抗甲状腺薬（ATD）は.半世紀以上にわたって甲状腺機能亢進症の治療に使用されており.特にバセドウ病甲状腺機能亢進症では.依然として治療の根幹をなしている。 治療経過は.一般に初期治療期.減量期.維持期の3期に分けられ.総治療期間は一般に1年半から2年程度とされています。 では.甲状腺機能亢進症の薬は.どのように選べばよいのでしょうか。 臨床でよく使われるATD薬には.チオ尿素系（プロピルチオウラシル：PTU）とイミダゾール系（メチマゾール：MMI）の大きく2つのカテゴリーがあります。 臨床試験の結果.MMIとPTUの副作用は軽度から中等度でほぼ同じであるのに対し.PTUは致死的な副作用を複数有しています。 PTUは成人および小児で重度の肝不全および死亡を引き起こすことがあり.MMIよりも顆粒球減少症の発生率が高く.抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎のリスクも高くなります。 したがって.一般に甲状腺機能亢進症ではMMIが第一選択薬となり.MMIに対してアレルギーや不耐性を示す場合にはPTUが第二選択薬として使用されます。 ATDの主な副作用は.発疹.そう痒症.顆粒球減少症.肝障害.関節痛.消化器反応.味覚・嗅覚異常.顆粒球減少症.ANCA血管炎などです。 甲状腺機能亢進症は治療期間が長いため.長期間の薬物療法に伴う副作用のリスクが高くなります。 副作用はしばしば治療の失敗につながります。一方では.医師は重篤な副作用を懸念して薬の量を少なくし.他方では.どんな小さな副作用でも治療のアドヒアランスを低下させることにつながります。 このように.抗甲状腺薬の失敗は.不適切な投与や患者の協力が不十分であることが原因であることが多い。 従って.医師は患者に説明し.協力を得て.投与後2～4週間後に定期的に経過観察を行い.適時投与量を調整する必要がある。 妊娠中の甲状腺機能亢進症など例外的な場合には.妊娠3ヶ月の間にPTUを投与します。mMI.妊娠中のクラスD薬であるPTUは.甲状腺機能低下症や新生児の奇形を引き起こすことがあるので.妊婦への有益な作用を確認してから使用する必要があります。 また.甲状腺機能亢進症の患者さんの主な死因は.甲状腺機能亢進性心疾患（甲状腺心不全）と突然死であり.甲状腺心不全の患者さんは肝臓障害を合併することが多いため.薬の安全性は最も重要な課題となっています。 一方.心不全や感染症などの重篤なストレス反応はATDの効果を低下させ.他方.ATDの増量は血液や肝臓の全身性副作用を引き起こしやすく.病状を悪化させることになります。 明らかに.「長期的な副作用」と「アドヒアランスの最終的な利益」の間には矛盾があります。ATDの副作用は患者のコンプライアンスを低下させ.ATDは妊娠中の甲状腺機能亢進症や甲状腺性心疾患の患者のニーズを満たしません。 この治療の矛盾は.臨床の現場でジレンマとなっている。 この治療上のパラドックスは.臨床にジレンマをもたらし.内分泌学者にとって考慮すべき問題である。