甲状腺の病気は.内科的に治療する病気と外科的に治療する病気の2つに大別されます。 甲状腺の内部障害には.一般に甲状腺機能亢進症と呼ばれるものと.炎症性甲状腺障害（急性.亜急性.慢性炎症性甲状腺障害を含む）があります。 甲状腺疾患の外科的治療には.甲状腺腫と甲状腺腫瘍が含まれます。 両者の大きな違いは.内科的治療を受けた甲状腺疾患は甲状腺機能検査に異常があるのに対し.外科的治療を受けた甲状腺疾患は甲状腺機能検査が正常であることです。 しかし.両者は絶対に切り離されたものではなく.特に内科的な甲状腺疾患では外科的な治療が必要な場合もあり.互換性がある。 今回は.甲状腺の病気である甲状腺腫.甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）.甲状腺の炎症.甲状腺腫瘍の4種類を中心にご紹介します。
I. 甲状腺腫
甲状腺腫は.単純性甲状腺腫と結節性甲状腺腫の2つに分類されます。
単純性甲状腺腫
単純性甲状腺腫の原因は.食事中のヨウ素の不足（山岳地帯など）と.特定の状況下でのヨウ素需要の増加（妊娠.成長促進など）に関連しています。
単純性甲状腺腫の場合.頸部に甲状腺の腫大が認められます。 超音波検査でも甲状腺の腫大が確認できますが.甲状腺に結節は認められません。 単純性甲状腺腫の患者さんは甲状腺機能が正常であり.甲状腺機能亢進症や橋本甲状腺炎と区別することが可能である。
単純性甲状腺腫の患者さんは.手術の必要はありませんが.サイロキシンのサプリメントで治療します。 甲状腺の腫れは.通常.一定期間の投薬で自然に治まります。 現在.中国で使用されているチロキシン製剤は.主にチロキシン錠剤（40mg/カプセル）とレボチロキシンナノ錠剤（オイゲノール.リティスなど）（50mg/カプセルまたは100mg/カプセル）の2種類です。 チロキシン錠は豚の甲状腺から抽出した動物性製剤で.純度が低く粗悪なものですが.レボチロキシン錠は合成製剤で.純度が高いものです。
結節性甲状腺腫
甲状腺の病気の中で最も多いタイプです。 その原因はよくわかっておらず.内分泌疾患.ヨウ素の多い食事.環境因子.遺伝的因子.放射線被曝歴などが関係していると考えられています。
結節性甲状腺腫の患者さんは.通常.健康診断で.あるいは自分で首のしこりを見つけたときに受診されます。 診察では.1cm以上の結節を触診することができ.ほとんどが軟らかいか硬く.表面は滑らかで境界がはっきりしており.嚥下により上下に動くことがあります。 甲状腺機能検査はすべて正常範囲内であり.超音波検査では甲状腺は正常または腫大しており.片方または両方の腺に単発または多発の結節を認めることがあります。 これらの結節は.嚢胞性.混合性または充実性であり.楕円形の場合もあります。 結節は.音のハローに囲まれることがあります。 形状は不規則で.境界は明瞭であったりなかったり.血液供給は豊富であったりなかったりする。充実した結節は.音響陰影を伴う後方の粗い石灰化を呈することがあるが.通常は微細石灰化を伴うことはない。
結節性甲状腺腫の唯一の治療法は手術ですが.すべての結節性甲状腺腫に手術が必要なわけではありません。 結節性甲状腺腫では.結節が20mm以上ある場合.悪性が疑われる場合.圧迫感がある場合.胸骨の裏側にある場合.甲状腺機能亢進症に続発する場合.美観や仕事.生活に影響がある場合は.通常手術が検討されます。 これらの条件に当てはまらない場合は.6ヶ月間隔で超音波検査のフォローアップを受けることをお勧めします。 結節性甲状腺腫の治療には.薬物療法は有効ではありません。
甲状腺機能亢進症
若い女性や中年の女性に多く見られる。 臨床症状は主に循環甲状腺ホルモンの過剰によって引き起こされ.興奮.イライラや不眠.動悸.疲労.暑さへの恐怖.過度の発汗.無気力.食欲不振.便の回数増加や下痢.女性では少量月経などの症状が見られます。 身体検査では.ほとんどの患者さんで甲状腺腫の程度は様々で.びまん性.中程度の質感.圧迫感を伴わないものです。 一部の患者さんには.眼瞼下垂が見られます。
甲状腺機能検査では.血中T3.T4.FT3.FT4の上昇とTSHの低下（通常0.1mIU/L以下）が認められます。 超音波検査では.血液供給の増加を伴う甲状腺のびまん性腫大を示し.一部の患者では甲状腺に結節を見つけることができます。
甲状腺機能亢進症の一般的な治療には.安静と十分なカロリーと栄養が必要です。 甲状腺機能亢進症の治療には.大きく分けて次の3つの方法があります。 主な薬剤はメチマゾール（MMI）とプロピルチオウラシル（PTU）である。 抗甲状腺剤の副作用は.発疹.そう痒症.白血球減少症.顆粒球減少症.中毒性肝疾患などである。 適応症：甲状腺腫Ⅱ以上の成人バセドウ病性甲状腺機能亢進症.ATD療法不応またはアレルギー.手術後の甲状腺機能亢進症の再発.甲状腺機能亢進症と他の心臓病原因.白血球減少症や血小板減少症.汎血球減少症を伴う甲状腺機能亢進症.高齢者の甲状腺機能亢進症.糖尿病の甲状腺機能亢進症.中毒性の多結節性甲状腺腫.自律神経の機能低下による甲状腺結節症。 甲状腺機能亢進症に対する131I治療の主な合併症は甲状腺機能低下症である。 甲状腺機能低下症になった後は.サイロキシン製剤による補充療法で甲状腺機能を正常に保つことができます。 3.外科手術 手術の適応は.長期間の薬物療法が無効な中等度から重度の甲状腺機能亢進症.甲状腺が大きく薬物療法を中止した後の再発.甲状腺機能亢進症を伴う結節性甲状腺腫.周囲の臓器の圧迫や後胸部腫瘍.甲状腺がんとの共存の疑い.抗甲状腺薬で治療不良の子供.妊娠中の薬物療法でコントロール不良の亢進症で妊娠中期（13～24週）に実施できるものです。 外科的治療。
炎症性甲状腺疾患
亜急性甲状腺炎
亜急性甲状腺炎は上気道感染に続発することが多く.春と秋に多く発生する傾向があります。 亜急性甲状腺炎の多くは40～50歳代の女性で.首の痛み.片側の甲状腺の圧痛.発熱.関節痛など全身性の炎症反応が主な症状です。 一部の患者さんでは.甲状腺機能亢進症になることがあります。 患者さんの多くは.甲状腺が硬く腫れ.片側に圧迫痛があります。
超音波検査では.境界が不明瞭で不規則な形態を持つ低エコーまたは不均一な局所領域.ならびに石灰化の限定された病巣を伴う甲状腺の腫大が明らかになることがある。
亜急性甲状腺炎は.自己限定性の炎症性疾患で.通常は特別な治療をしなくても自然に治ります。 しかし.患者さんは安静にし.症状を軽減するためにプレドニゾンや抗炎症剤.鎮痛剤を投与する必要があります。
慢性リンパ球性甲状腺炎
橋本甲状腺炎とも呼ばれる。 30～60歳代の女性に多く見られます。 ほとんどの患者さんには首の不快感はありませんが.ごく一部の患者さんには局所的な圧迫感や漠然とした首の痛みがあります。 身体検査では.通常.甲状腺は両側対称に肥大し.同時に峡部も肥大しています。 硬く.表面は滑らかまたは結節状である。 少数ですが.首のリンパ節が腫れることがありますが.柔らかいものです。
病気の初期には.血中のT3.T4.FT3.FT4.TSHは通常正常ですが.病気の進行とともにTSHが徐々に増加し.最終的にはT3.T4.FT3.FT4が徐々に減少して.甲状腺機能低下症に至ります。 サイログロブリン抗体（TGAb）や甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）は常に上昇している。超音波検査では.甲状腺のびまん性腫大や結節性腫大を認め.エコーは不均一で格子状またはシート状のエコー変化が見られる。 腺への血液供給は通常豊富である。
慢性リンパ球性甲状腺炎の治療は.より限定的です。 甲状腺が著しく肥大している場合や.甲状腺機能低下症がある場合は.サイロキシン製剤で治療することができます。 セレンは現在.慢性リンパ性甲状腺炎の治療にある程度の効果があることが分かっていますので.セレン酵母の錠剤で治療することも可能です。
慢性リンパ球性甲状腺炎で甲状腺の腫大があり圧迫感の症状がある場合や.甲状腺に結節があり悪性腫瘍の疑いが強い場合は.外科的治療を検討する必要があります。
甲状腺腫瘍
甲状腺の良性腫瘍
甲状腺の良性腫瘍は.主に甲状腺腺腫です。 主に若年層で発症する。 臨床症状は.ほとんどが首の前のしこりで.ゆっくりと成長し.意識症状はありません。 身体検査では.腫瘤は表面が滑らかで.軟らかいか硬いか.境界がはっきりしていて.嚥下により上下に動くことができます。 腺腫内に出血がある場合.腫瘤が急激に大きくなり.局所の痛みを伴うことがありますが.これらの症状は通常1～2週間以内に消失します。
甲状腺機能検査は通常正常範囲内ですが.高機能腺腫の場合.T3.T4.FT3.FT4が上昇し.TSHが低下することがあります。
一般に.直径10mm以下の甲状腺腺腫は.観察と定期的な超音波検査によるフォローアップが推奨されています。 最近急激に腺腫が大きくなった場合.圧迫症状がある場合.経過観察中に悪性化の傾向がある場合.高機能腺腫と診断された場合などは手術を検討することがあります。
甲状腺の悪性腫瘍
甲状腺がんには.甲状腺乳頭がんや甲状腺濾胞がんなどの分化型と.髄様がんや甲状腺未分化がんなどの低分化型があります。 現在.甲状腺がんの罹患率は年々増加しています。
食事要因（高ヨウ素食やヨウ素欠乏食）.放射線被曝歴.エストロゲン産生の増加.遺伝的要因.結節性甲状腺腫.甲状腺機能亢進症.甲状腺腺腫.特に慢性リンパ球性甲状腺炎などの甲状腺良性疾患による可能性があります。
分化型甲状腺がんは.女性に多く.30～60歳代によく見られます。 分化型甲状腺がんはゆっくりと進行し.首の痛くないしこりが徐々に大きくなり.患者さん自身や健康診断.超音波検査で発見されます。 身体検査では.しこりは硬く.表面は滑らかで.境界がはっきりしていることもあります。 がんが甲状腺にとどまっている場合は.嚥下によって上下に動きますが.気管や隣接する組織に浸潤している場合は.より固定化された状態になります。
分化型甲状腺癌の診断には.超音波検査が非常に有効である。 超音波検査による分化型甲状腺癌の大部分は充実性腫瘤ですが.一部は実質的な成分を主とする混合腫瘤となることがあります。 甲状腺乳頭癌は.通常.超音波で低エコーまたは非常に低エコーであり.実質内に微小石灰化を伴う。 甲状腺の濾胞癌は.通常.超音波検査で豊富な血液供給を伴う非常に均質な高エコーの腫瘤です。 腫瘤の大きさ.境界がはっきりしているかどうか.規則的な形をしているかどうかは.悪性かどうかの重要な指標ではありません。 術前の細針吸引細胞診（FNA）は.甲状腺がんの診断をより明確にするために.超音波下で行われるようになりました。
分化型甲状腺がんは.通常.アイソトープ検査で低温結節として認められます。 分化型甲状腺癌でリンパ節転移や気管・食道などの周辺臓器への浸潤が疑われる場合.CT検査でリンパ節転移や気管・食道などの臓器の浸潤の程度を把握し.手術計画を立てやすくすることが可能です。
甲状腺乳頭癌の多くは.リンパ節転移が主体です。 頸部のリンパ節はI～VIゾーンに分けられ.一般にII～VIゾーンは甲状腺がん転移と関連があるとされています。 VIゾーンのリンパ節は.気管食道溝.気管前.前喉頭リンパ節を含む中心群リンパ節とも呼ばれ.II-Vゾーンのリンパ節は.頸部の大血管周辺のリンパ節.副神経周辺のリンパ節を含む頸部側面群リンパ節とも呼ばれる。 中央のリンパ節群は.甲状腺の裏側にあり.直径も小さいため.通常.頸部の超音波検査では検出が困難ですが.頸部側面のリンパ節は超音波検査で転移を検出することができます。 甲状腺乳頭癌は.ほとんどの場合.甲状腺の片側のリンパ節に転移しますが.時には反対側のリンパ節に転移することもあります。 リンパ節転移の経路は.通常.中央のリンパ節群に転移した後.頸部外側のリンパ節に転移しますが.甲状腺の上極にある癌などでは.最初に頸部外側のリンパ節に転移する場合もあります。 文献的には.腫瘍の大きさに関係なく.中心群のリンパ節への転移率は通常50％程度とされています。 こうしたことから.分化型甲状腺癌のガイドラインの最新版では.中心リンパ節のクリアランスが強調されています。 ただし.甲状腺の切除範囲は.腫瘍のステージや局所的な病状.患者さんの意識などによって個別に判断しますが.少なくとも患腺の側葉＋峡部は切除しておく必要があります。
甲状腺濾胞がんは.血流に乗って肺や骨.脳.肝臓などに転移することが多いため.甲状腺の全切除と中心部のリンパ節郭清.そしてヨウ素131療法がより妥当な外科的選択といえます。 しかし.術中の凍結病理検査では濾胞癌の同定が困難な場合が多いため.追加手術が必要となる場合が多い。
海外の経験では.分化型甲状腺癌の方が予後が良いので.外科的切除が完全であれば.術後治療にヨウ素131を補充しているそうです。 ヨード治療後.サイロキシン製剤による生涯抑制療法で根治することが多い。 しかし.術後に残存甲状腺が多い分化型甲状腺がんでは.ヨード療法ではコンソリデーションができず.ヨード療法を繰り返す中でサイロキシン製剤を中止すると.腫瘍の再発や脱分化が起こる可能性があるので.サイロキシン抑制療法を推奨することが多いです。 サイロキシン抑制療法の投与量は.腫瘍のステージによって患者さんごとに異なります。
甲状腺髄様癌は.甲状腺のC細胞から発生する中等度の悪性腫瘍である。 播種性型.家族性型.MEN2型に分類されます。 主な症状は.局所的なリンパ節腫脹を伴う甲状腺の無痛性の硬い固形結節である。 リンパ節の腫れが最初の症状になることもあります。 甲状腺髄様癌の患者さんの中には.下痢.腹痛.顔面紅潮を呈する方がいます。 甲状腺腫は硬く.境界がはっきりせず.表面は滑らかでない。 散発性甲状腺腫の多くは片側ですが.家族性甲状腺腫とMEN2型は両側性であることがあります。
甲状腺髄様癌は.血清カルシトニン値.場合によってはカルシノエンブリオニック抗原（CEA）値の上昇を認め.超音波検査では.腫瘤は通常甲状腺上部にあり.孤立性または多発性の低エコーで.腫瘤中心部に石灰化があり.音響ハローがなく血液供給が豊富な結節となることが示されています。
甲状腺髄様がんは.早期のリンパ節転移や血流を介した遠隔転移を起こすことがあるため.分化型甲状腺がんに比べて予後が悪いとされています。 甲状腺髄様がんは.サイロキシン製剤やヨウ素131療法が効きにくいため.手術が最も有効な治療法です。 外科的切除は.両側甲状腺全摘術と患側の中心群のリンパ節郭清を行う必要があります。 しかし.家族性髄様癌では.頸部リンパ節転移が見つからなくても.予防的に頸部リンパ節郭清を行うことができる。 髄様癌の手術後は甲状腺機能がないため.補充療法としてサイロキシン製剤を投与する必要があります。
甲状腺未分化がんは.悪性度の高い新生物であり.通常65歳以上の高齢者に多く見られます。 患者の大半は.突然発症した首のしこりで.硬く.凹凸があり.動きが悪く.急速に大きくなっていくものです。 嗄声.呼吸困難および嚥下困難.ならびにリンパ節の局所的な腫脹を伴うことがあり.超音波検査では境界が不明瞭な不均一な腫瘤として現れ.しばしば腺の葉全体または本体を侵すことがあります。 ほとんどの場合.壊死の領域が存在する可能性があります。
甲状腺未分化がんは悪性度が高いため.進行が非常に早く.首の気管や食道.神経.血管など周囲の臓器や組織に浸潤しやすいため.進行した段階で診断され.外科的に切除できないことが多いのです。 近年.早期の甲状腺未分化癌では.原発巣が小さければ甲状腺葉切除術や甲状腺全摘術を行い.その後.外部照射や化学療法を行うことも提唱されており.非常に良好な結果が得られています。