概要
分水嶺梗塞（WI）は、脳の2つの主要な動脈領域の接合部、多くの場合は脳を供給する太い動脈の接合部で起こる脳梗塞である。 主に大脳皮質の大動脈の血液供給部位と大脳基底核の小動脈の血液供給部位との間の辺縁帯の脳組織に発生するため、辺縁帯梗塞とも呼ばれる。
原因
脳分水嶺梗塞の病因はよくわかっていないが、脳分水嶺梗塞に関連する因子として、エピソード性低血圧、頸動脈狭窄・閉塞、血管微小塞栓症低酸素血症、赤血球増加症、血小板機能異常などが考えられる。 特にエピソード性低血圧頸動脈狭窄・閉塞、血管微小塞栓症が重要であり、これらが主な原因因子と考えられる。
症状
臨床症状および徴候は60歳以上ではより複雑で、発症時の低血圧が一般的である。 一般的な症状としては、意識障害、言語障害、運動失語、超皮質性運動失語、命名失語、半盲、運動障害、感覚障害、けいれん、精神遅滞、精神障害、人格変化、錐体路徴候陽性などがある。 一般に、血液供給部位の違いにより、前部分水嶺型脳梗塞、後部分水嶺型脳梗塞、皮質下分水嶺型脳梗塞、基底核分水嶺型脳梗塞の4つに分類される。
1.前部皮質型脳梗塞
前脳皮質型とは、前大脳動脈と中大脳動脈の間の表在領域に存在する梗塞部を指し、主に四肢麻痺が現れ、舌顔面麻痺はまれで、半数の患者に感覚異常が伴う。 利き手側半球の病変は主に皮質運動失語や知的障害を伴い、非利き手側半球の病変は感情障害を伴うことが多い。
2.後流域脳梗塞
後脳皮質梗塞とは、梗塞部が中大脳動脈と後大脳動脈の間の表層に位置することを意味し、黄斑回避現象を伴う半盲症として現れることが多い。 加えて、皮質感覚障害もよくみられ、軽度の片麻痺、あるいは優位半球の病変はなく、半数近くの患者で皮質感覚失語、時折構音障害、感情失認、あるいは皮質感覚失認-感情失認-単純失認として現れる。 非優位半球の病変では、対側の空間無視や情動失認を呈することがある。
3.皮質下流域脳梗塞
皮質下分水嶺上脳梗塞とは、中大脳動脈の表在枝と深在枝の間に位置する梗塞を指し、主に脳室傍領域と基底核の白質が侵される。 基底核の線維路はより集中しており、ここの梗塞では片麻痺や片麻痺性感覚障害がしばしばみられ、優性半球病変では言語障害がしばしばみられる。
4.大脳基底核分水界の梗塞
大脳基底核下流域の梗塞は、基底核のさまざまな細動脈群の間の虚血性梗塞であり、小脳流域の梗塞が最も多い。 臨床的には、単純片麻痺や片麻痺が多く、単純中心性顔面神経麻痺もみられることがあり、病型間の臨床症状や徴候に明らかな特徴がないこともあり、診断は脳CT検査やMRI検査に頼る必要がある。
検査
1.血液検査と心電図検査
血液検査には、ルーチンの血液検査、血液レオロジー、血液生化学（血中脂質、血糖、腎機能、イオン）が含まれる。 これらの検査は脳梗塞の危険因子の発見に役立つ。
2.神経画像検査
(1)頭蓋CTは最も簡便、迅速で、一般的に使用されている画像診断手段である。
(2) MRIは初期の虚血性梗塞、脳幹梗塞、小脳梗塞、静脈洞血栓症などを明瞭に示すことができる。
(3)血管造影 DSA、CTA、MRAは狭窄、閉塞、その他の血管病変を検出できる。
3.腰椎穿刺検査
腰椎穿刺は、CT検査が不可能で脳梗塞と脳出血の鑑別が困難な場合にのみ行われる。
4.TCD検査
頭蓋内血管、頭蓋外血管の狭窄、閉塞、攣縮、側副血行路の確立の評価に有用である。
診断
高血圧動脈硬化、高脂血冠動脈疾患や糖尿病などの脳動脈硬化の要因や心臓病の既往歴などがある脳流域脳梗塞患者の病因と病態によると、言語障害、運動失語症、命名失語症、片麻痺運動障害、感覚障害痙攣、知的障害、精神障害、人格変化や錐体陽性の徴候などの神経学的徴候が突然出現し、意識さえも 脳血管障害の可能性を考慮する必要があり、脳CTスキャンと脳MRIが主な診断法である。 流域脳梗塞では、原因究明と再発予防のため、経頭蓋ドプラ超音波検査、デジタルサブトラクション血管造影（DSA）、磁気共鳴血管造影（MRA）、心電図検査、心臓超音波検査、血液検査など、原因究明に注意を払う。
鑑別診断
1.脳出血
多くは高血圧の既往があり、血圧の変動が大きく、急激な発症、頭痛、嘔吐、意識障害、脳のCT検査で高密度の出血巣を認める。
2.脳腫瘍
緩徐に進行する脳梗塞は脳腫瘍と鑑別する必要がある。 原発性脳腫瘍は発症が緩徐であり、転移性脳腫瘍は時に急性脳血管障害と類似しているため、CTスキャンを適時行い、脳腫瘍が脳梗塞と鑑別できない場合は脳MRIを行い、明確に診断する方がよい。
合併症
高血圧、糖尿病、心疾患などの既往があることが多く、原疾患の臨床症状を合併することが多い。
治療
1.一般的治療
急性期はできるだけ安静にし、水分と電解質のバランスに注意する。 48～72時間たっても食事がとれない場合は、経鼻栄養を行い、栄養供給を確保する。 皮膚、口腔、呼吸器、排尿・排便のケアを強化する。
2.原因疾患の治療
流域の脳梗塞の原因である頸動脈疾患や心疾患、内科的低血圧、水分・電解質バランス異常、低酸素血症、赤血球減少、血小板機能異常などを積極的に治療する。
3.脳浮腫の治療
脱水と頭蓋内圧降下剤の合理的な適用、流域の脳梗塞患者の中には高血圧の既往があり、最近、不合理な血圧降下があり、低血圧になることがあり、脳血液供給が相対的に不足しているため、脱水と頭蓋内圧降下剤の過度の適用は血液量を減少させやすく、病状を悪化させるので、病状に応じて合理的に適用すべきであり、一般的に浸透圧利尿剤20％マンニトール高張液を使用し、脳梗塞の広い範囲の脳浮腫の治療に有効である。 マンニトールは一般に浸透圧利尿薬として使用され、20％マンニトール高張液は、病巣周辺の脳浮腫の範囲が広い脳梗塞でより効果的であり、また強いフリーラジカル消去作用を有する。 病態に応じて、20％マンニトールを急速静注用として使用し、高齢者、長期高血圧患者、腎障害患者、腎機能低下患者には投与量をコントロールする必要がある。
4.血栓溶解療法
流域の脳梗塞の最も重要な原因は、体循環の低血圧、脳の大動脈の狭窄や閉塞、心臓病などであり、その中でも動脈硬化は重要な基礎原因であるため、血栓溶解療法は一般的に行われませんが、血液検査の指標に応じて、より中等度の蛇毒薬、例えばデフィブリリン（デフィブリナーゼ）注射、5日間のコースに適用することができ、血液粘度を低下させ、赤血球を抑制し、血管を通じて赤血球の血管性を高め、血圧を低下させる。 血液の粘度を下げ、赤血球の凝集を抑制し、赤血球の血管透過性と変形能力を高め、血管抵抗を減らし、微小循環を改善することができる。
5.抗凝固療法
合理的な応用は、脳梗塞のさらなる形成や悪化を防ぐことができ、一般的に使用される腸アスピリン、他の薬はワルファリン（ワルファリン）、ビンブラスチン（新しい抗凝固錠剤）などがあります。
6.急性期の血圧調節
分水嶺の脳梗塞の病態は、ほとんどが体循環の低血圧と関係しているため、血圧の調節は重要である。 分水嶺脳梗塞の血圧調節については、現在のところ統一された基準はなく、慎重・中庸の原則に従うことがほとんどである。 急性期の血圧が高くないかやや低い場合には、脳への血液供給を確保し病態の悪化を防ぐために、適切な昇圧薬や適時の補液が考慮される。 血圧がやや高い場合には、ほとんどの患者は緊急に血圧降下治療を受ける必要はなく、病態の変化を注意深く観察する必要がある。
血圧降下はゆっくり行うべきで、一般的には最初の24時間で平均血圧を10％～20％下げるのが適当である。 急激で大幅な血圧低下が脳虚血障害を悪化させるようであれば、少量のドパミンや感作小麦注射などを治療に用いることができる。 血圧の調節は個別に行う必要がある。
予後
予後は良好で、死亡率は極めて低い。 臨床症状は比較的軽く、薬物治療の効果も比較的満足できるものである。 ほとんどの症状は徐々に消失し、中には病前の状態に戻る患者もいる。
予防
高血圧、動脈硬化、高脂血症、糖尿病、心臓病、頸動脈狭窄症の治療を強化する。 悪い生活習慣を改め、適度な運動をすることに注意を払うべきである。 喫煙、アルコール依存症、過食などの悪い習慣は避ける。 低脂肪、低カロリー、低塩分の食事を中心とし、良質のタンパク質、ビタミン、繊維質、微量元素を十分に摂取すること。 気温が急に変化すると、中高年、特に虚弱体質や病弱な人は、そのほとんどが病気に適応できず、特に寒冷地や夏場では、高齢者の適応能力が低く、免疫力が低下し、罹患率や死亡率が通常より高くなる。