T字管抜去後の胆汁性腹膜炎は.総胆管造影術後の稀な合併症ですが.発生率は0.66%～0.98%で.近年は増加傾向にあると言われています。 この合併症に対する認識を高めるため，1995年6月から2004年2月までに2病院に入院したT字管抜去後の胆道性腹膜炎144例の臨床データを分析し，以下に報告する．
1.臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの症例は144例で.男性81例.女性63例.年齢12-74歳.平均46歳.慢性石灰性胆嚢炎78例.総胆管結石30例.肝内胆管結石12例.内科的胆管狭窄24例であった。 肝硬変と門脈圧亢進症の既往がある症例は12例.糖尿病がある症例は30例であった。
Tチューブの抜去は胆道手術後2-4週間が114例.5-7週間が30例であった。 Tチューブを開封して2時間後に抜去し.ドレナージを行った。
このグループのすべての患者は.Tチューブ抜去直後に心窩部疝痛を呈し.これが急速に腹部全体に広がり.腹痛の程度もさまざまになりながら次第に悪化していった。 その後.吐き気.嘔吐.発熱.悪寒など.さまざまな症状が現れました。 身体検査では.急性の顔面痛.全身の冷汗.横になれない.全腹部圧迫感.筋肉の緊張.反動痛を認めた。
1.2 結果
114例はT字管サイナスカニューレによるドレナージで症状が著しく改善し，1～2週間入院した．24例は腹腔内に液体が蓄積し，超音波ガイド下穿刺で繰り返しドレナージし，4～6週間後に退院した．残胆管結石の6例は腹腔内に液体が多数蓄積し，外科的にドレナージを実施した． 彼らは6週間の入院の後.退院した。 手術率は4.1％で.144人全員が100％の治癒率で退院した。
2.ディスカッション
2.1 発生理由
2.1.1 患者の身体的要因：T字管洞道形成は増殖性組織修復プロセスであり.T字管材料に刺激されて.周囲の繊維状コラーゲンが大量に形成され.腹膜や大網の汚れた層がT字管を包み込んで繊維状組織付着管を形成している。 低蛋白血症.貧血.肝硬変.高齢.糖尿病.術後のグルココルチコイド使用など.患者の健康状態が悪い場合.コラーゲン線維形成に影響を与え.洞道形成が不完全になり.T字管抜去後の胆汁漏れや胆道腹膜炎につながる可能性があります。 我々のグループでは，52/144例（29.2%）に肝硬変と糖尿病を合併していた． 残存結石.オディ括約筋狭窄.乳頭腫瘍など様々な原因により胆管出口排水が悪く.胆管圧が上昇し.抜去後の胆汁が漏れやすくなり.胆汁性腹膜炎になった。
2.1.2 外科的要因
手術中にT字管短腕を乱暴に切り取るため.短腕の取り扱いが不適切で.抜去時に短腕が大きな抵抗を受けて副鼻腔から引き出され.副鼻腔壁に損傷を与えることがあります。 複数回の手術で大網が短くなりすぎたり.術者の不慣れでT字管周囲にうまく充填されず.副鼻腔形成に影響を及ぼすことがあります。 術中に総胆管を探す際に過剰に剥離し.胆管両壁の絨毛血管を損傷したり.縫合間隔が近すぎて局所的に虚血壊死を起こしたりすること（2）。 あるいは.総胆管切開の閉鎖時に誤ってT字管短腕を縫合し.抜管時にT字管壁が破れてしまう。
2.1.3 抽出因子
T字管素材の改良と組織刺激の低減により.従来の2～4週間の抜管時間では副鼻腔壁の完全形成が難しくなっています。 手術から抜管までの時間が短いことも.胆汁性腹膜炎を起こしやすい要因の一つである。 抜去前のT字管開放の失敗.T字管内の高圧.抜去時のT字管の過度の力や回転は.すべて胆道腹膜炎の原因となり得ます。
2.1.4 T字管材料係数
1904年にDeaverが天然ゴムを使って総胆管ドレナージ用のT字管を初めて作って以来.T字管抜去時の胆道腹膜炎の合併は極めて稀であった。 現在.T字管はシリコンやラテックスでできており.T字管周囲の反応がない.あるいは少なく.強い繊維状管が形成できない.あるいは繊維状管の形成が不完全で.T字管抜去後に胆道性腹膜炎を起こしやすくなっています。 このグループのデータは.すべてラテックスチューブを使用しています。 胆汁性腹膜炎の発生を防ぐため.必要に応じてさらにメーカーとの連絡やT字管材料の実験的検討を行う必要がある。
2.2 予防と治療
術後の支持療法は.貧血.低蛋白血症.高齢など体力のない患者には脂肪乳剤.アミノ酸.ビタミン.アルブミンなどを補い強化する。術後のグルココルチコイド使用はできるだけ避け.術後グルココルチコイドを使用しなければならない患者には抜管を6週間以上延長する。
短腕チューブの直径の1/2以上をきれいに切り落とし.長腕の反対側を適当な大きさの三角形に切り落とすと.術後の抜管の抵抗を減らすことができる。 同時に.Tチューブの配置は過度に曲げたり折ったりしないようにわずかに湾曲させ.大網を埋めるか.大網が種々の理由で短ければさらに大網を解放し.Tチューブ周囲を正確に解放した大網で埋めて.繊維管の早期確立に役立つようにする。 術後の抜管は4週間より短くてはならず.我々のグループでは114/144例（79.2％）が胆道手術後2～4週間の間に発生した。
T字管抜去後の胆汁性腹膜炎の診断は難しくない。 Tチューブ抜去直後に腹膜炎の兆候を伴う激しい腹痛がある場合は.胆汁性腹膜炎の存在を考慮する必要があります。 このとき.T字管と同じ太さのカテーテルを.先端の横穴を切った後.T字管の洞道に沿って.腹腔内のT字管と同じ深さまですぐに挿入する必要があります。 同時に.半身不随.酸素投与.消化管減圧.鎮痙・鎮痛.抗炎症.絶食.水分補給などの一般的な治療が施された。 腹部の超音波検査を行い.気腹が認められなければ2週間後にカテーテルを抜去することができます。
超音波検査で気腹が確認された場合は.症状や徴候が消失し.超音波検査で気腹が確認できなくなるまで.超音波ガイド下で穿刺・ドレナージを行うことができます。 通常.硬化には2〜3週間かかります。 このグループの138例はすべて保存的治療に成功した。 外科的治療は.腹水を除去・排出し.外胆道ドレナージを再確立することを原則とする。 手術はできるだけシンプルに.T字管ドレナージをリセットするために総胆管を再開通する必要がなく.元のT字管洞道から直接ドレナージチューブを挿入して胆汁を排出することが可能です。 このうち6例（内科的胆道狭窄3例）は.腹腔内に多量の液体が貯留し保存的治療が有効でないため.術後6週間で退院となった。 この144例のグループにおいて.全員が治癒したのである。