炎症性腸疾患（IBD）は.潰瘍性大腸炎（UC）やクローン病（CD）など.原因不明の慢性的な非特異的炎症性腸疾患の一群である。 どちらも従来からある内科的な病気ですが.炎症性腸疾患の患者さんの多くは.病気の経過の中で1回以上の外科的処置が必要となります。 今日は.潰瘍性大腸炎の外科的治療についてお話します。 I. 潰瘍性大腸炎の診断と薬物治療 潰瘍性大腸炎は20歳から50歳までの若年者に発症し.男女を問わず発症する可能性があります。 最も典型的な症状は粘液膿性便で.その他に下痢.腹痛.不完全排便感などがよくみられます。 また.経過中に中毒性大腸炎.腸管穿孔.下部消化管出血などの合併症を発症する患者さんもいらっしゃいます。 潰瘍性大腸炎の診断には.大腸内視鏡検査が重要です。 潰瘍性大腸炎は.大腸内視鏡検査において.直腸から上方に伸びる連続したびまん性の粘膜病変として現れ.大腸粘膜の血管の不鮮明.無秩序あるいは欠如.鬱血.水腫などの炎症徴候.びまん性の多数のびらんあるいは潰瘍などの粘膜破壊徴候.さらに重症の場合や部位では浅くて鈍いあるいは欠如した結腸ポケット.偽ポリプや粘膜ブリッジが認められることがあります。 潰瘍性大腸炎は直腸に限局している場合と.直腸と結腸全体に及ぶ場合があります。 徹底した問診と診察.生検に伴う大腸内視鏡検査.必要に応じてバリウム注腸.CT.MRIを併用することで.潰瘍性大腸炎の診断と評価が可能になることが多いのです。 潰瘍性大腸炎によく用いられる薬剤としては.(a)アミノサリチル系薬剤：サラゾスルファピリジン.メサラジンなど.経口剤.肛門座薬.浣腸などの形態で使用されます。 アミノサリチル酸系薬剤は.軽症の患者さんにはより有効ですが.中等症から重症の患者さんに単独で使用すると効果が低い場合が多いです。 (ii) グルココルチコイド：ヒドロコルチゾンやプレドニゾンなどが中等症から重症の患者さんの寛解を誘導するために用いられますが.手術前にグルココルチコイドを使用すると手術合併症の危険性が著しく高くなります。 (iii) 免疫抑制剤：アザチオプリン.ロドプシンなど一般的に使用されている。これらの薬剤は骨髄抑制の点で毒性があり.白血球減少や貧血などの副作用を伴うことがある。 (iv) 生物学的製剤：中国でよく使われているのはインフリキシマブで.上記の薬剤が効かない患者さんへの治療効果は高いが.高価である。 薬物治療中は.有効性を観察し.副作用を評価し.必要に応じて薬物治療を調整するために.頻繁な経過観察を行う必要があります。 潰瘍性大腸炎の手術時期について 現在.潰瘍性大腸炎患者の手術率は30％を超えており.手術のタイミングは患者の安全性や治療成績に大きな影響を与える。 従来.潰瘍性大腸炎患者の手術は.出血.腸穿孔.中毒性巨大結腸.癌または癌の疑いがある場合.絶対的な手術適応とされていた。 しかし.そのような患者さんは.内科的治療がうまくいかず.命にかかわるような合併症を発症して緊急手術を受けることが多く.デンマークのコホート研究（BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823. ）では.その緊急手術の合併症率が高く.死亡率はさらに5％以上とされています その理由としては.まず.病気の活動性によって.患者さんの腸や全身の組織が炎症活性化状態になり.血管透過性の変化や生体内のタンパク質合成の異常などで浮腫んだ状態になることが挙げられます。 吻合部や腹腔内.敗血症やショックなどの全身合併症の発生率が著しく高くなります。 これは創傷治癒を妨げ.切開部の感染症.裂傷.ヘルニア.吻合部の瘻孔の発生率を高めるだけでなく.免疫機能の低下と骨格筋の減少.術後の長期のベッドレストと弱い咳により肺感染症の可能性が高く.一方で緊急手術は術前に栄養状態を改善できないことが多い.第3にグルココルチコイド.免疫薬剤.インフリキシマブ等の不適切な使用。 グルココルチコステロイドはタンパク合成に.免疫系薬剤やインフリキシマブは切開治癒に影響を与える。 理論的には.これらの薬剤の使用と手術には一定の時間間隔が必要だが.内科治療に失敗した緊急手術では.薬剤治療との時間間隔が短いか.薬剤治療の途中であることも多く.いくつかの合併症を避けることは困難である。 これらの病態が患者さんに与える影響を軽減するためには.より適切な手術のタイミングが必要です。まず.潰瘍性大腸炎の治療経験が豊富な消化器外科医が.できるだけ早期に患者さんの総合治療に携わり.医師や患者さんとタイムリーなコミュニケーションをとり.治療計画の立案に参加し.手術が必要な患者さんを早期に特定することが必要だと考えています。 第二に.潰瘍性大腸炎に感染症.栄養不良.体内環境の乱れなどの異常を併発した場合.積極的に治療に介入することが重要であることです。 これは内科的治療の結果に関係するだけでなく.手術が必要な場合の有害事象の発生を抑えることにもつながります。 第三に.広範で活発な病変を有し.薬物療法に反応しにくい急性重症潰瘍性大腸炎患者や薬物依存の患者を速やかに発見することが重要である。 やみくもに薬物療法を延長しても寛解には至らず.手術が遅れるだけでなく.グルココルチコイドなどの薬物自体が手術成績に悪影響を及ぼすのです。 外科医は.薬物療法の効果が不十分な患者や薬物依存の患者に対して.勇気を持って積極的に手術を行い.周術期には必要な治療手段を組み合わせて.患者の安全を確保するよう配慮する必要がある。 一般に.出血や腸管穿孔などの生命に関わる合併症のある患者には.迅速かつ緊急に手術を行い.中毒性大腸炎.急性重症潰瘍性大腸炎.積極的薬物療法が無効な症例などには.薬物療法の反応が悪い患者を速やかに特定し.内部環境の障害などの状態を短期的に改善した後に積極的に手術を行い.より広範囲の病変.特に薬剤依存と合併して再発しやすい患者.さらに合併した患者については.手術が必要です。 病変が広範囲に及ぶ患者.特に薬物依存症や再発を繰り返す患者.癌病変やその疑いのある患者に対しては.栄養補給などの経過的治療により十分な準備をした上で.病状が安定した時期に手術を実施することが望ましい。 十分な準備の上で行う選択的手術の場合.前述のデンマークの研究では死亡率は1％未満と比較されています。 潰瘍性大腸炎では.病変は直腸から上方に広がり.大半の患者さんは大腸のみの病変を認めます。 その特徴から.大腸をすべて切除すれば治る病気であり.これが潰瘍性大腸炎の外科治療の理論的根拠となっています。 しかし.大腸を切除した後では.水分を吸収して便を貯留する機能が失われたままであり.小腸と肛門管を直接吻合すると.術後の水様性下痢がひどくなり.吻合の治癒に影響するだけでなく.長期的には患者のQOLに大きな悪影響を与えることになります。 大腸切除後の下痢は.潰瘍性大腸炎の下痢とは根本的に異なり.前者は大腸での水分吸収と便の貯蔵ができなくなり.水っぽいゆるい便となり.体への影響は主に水分や電解質の喪失と生活への不便であるのに対し.後者は大腸の炎症と粘膜破壊により.粘液性の便が生じ.タンパク質や血液などの重要成分の喪失のみならず.その結果として また.発熱や全身性の炎症反応を引き起こすこともあります。 潰瘍性大腸炎の治療では.術後の下痢を軽減するために.回腸嚢肛門吻合術（IPAA）を伴う大腸切除術が標準的な術式となっています。 大腸をすべて切除した後.回腸末端からJ字型のパウチを作り.そのパウチを肛門管に吻合します。 一定の回復期間を経て.回腸は増加した水分の吸収を補うことができ.J型パウチは直腸の便を貯蔵しコントロールする能力を一部代替し.回復とQOLの大幅な向上をもたらします。 この方法では.術後早期に吻合部近位の回腸を保護する一時的ストーマを形成し.パウチと吻合部が治癒した後にストーマを回復する再手術を行うことが一般的で.術後早期の吻合部瘻のリスクは減少するが.患者に再手術が必要とされる。 我々の経験では.保護ストーマは緊急手術や活動性の高い疾患.内服薬の間隔が短い場合に必要で.寛解期の選択的手術や栄養失調が改善された場合には必要ない。