潰瘍性大腸炎（UC）は.原因不明の直腸および結腸の炎症性疾患で.非特異的大腸炎とも呼ばれます。 下腹部の漠然とした痛みや不快感.便の回数が増え.便に粘液や血液が混じるのが特徴です。 本疾患は.大腸粘膜および粘膜下層の持続的なびまん性の慢性滲出性・出血性炎症性・潰瘍性病変で特徴付けられ.まれに筋層や粘膜を侵すことがあります。
北欧や米州での発症率が高く.近年では中国でも増加傾向にあり.ここ10年ほどで3.08倍に増加しています。 海外では発症年齢が30歳前後と報告されていますが.中国では40.7歳が発症のピークで.男女比はほぼ同じです。 原因はよくわかっておらず.主に細菌・ウイルス感染説.遺伝説などがあり.自己免疫疾患に属する可能性や.人種.心理的要因.喫煙.食事との関連性なども指摘されています。
現在.UCの治療は薬物療法が中心ですが.薬物療法が無効な場合や重篤な合併症が生じた場合には.依然として相当数の患者さんが外科的治療を必要とされています。 本疾患に対する理解がさらに深まり.診断・治療法が継続的に改善されることで.より多くの患者さんのQOLを向上させるために.外科治療はますます重要な役割を果たすようになっています。
1.UCの外科的治療の既往歴
1893年にMayoがUCの治療に初めて人工肛門を用い.1909年にはKeeleとWeirが盲腸ストーマや虫垂ストーマを用いて.腸の病変部に薬剤を灌流させる方法をとった。 1944年.アルフリードとジークフリートは.患者が作成したストーマバッグについて報告した。
このパウチはゴム製で.ストーマの端にフィットする金属製のゴムパネルが付いています。 1952年.Brookeは回腸をストマ端に外挿することにより.回腸吻合部の2大合併症である高排泄と塩分喪失を克服した。1903年.Lilienthalは回盲部吻合を試みた。1943年.Staley Aulettは回盲部吻合を報告し.S状突起が一部残ることを示した。 1943年.Staley Aulettは回腸直腸吻合術について報告し.S状結腸の一部を温存することは腸の機能回復に不利であることを明らかにした。
1933年にRudolphが初めて回腸肛門吻合を試み.1947年にRavitchとSabsonがUCの外科的治療に応用することに成功した。 . 彼は回腸末端にダブルU字型のリザーバーパウチを設計し.腹壁ストーマをカテーテルでつなぎ.生体フラップを用いて排便をコントロールすることに成功した。
1978年.ParksとNichollsが回腸嚢-肛門吻合術（IPAA）を報告し.これがUC治療の標準術式となり.より多くの医師や患者さんに受け入れられてきました。
2.手術の適応と手順
近年.UCの予後は.包括的な内科的治療と適時の外科的治療などにより.著しく改善されています。 現在はまだ内科的治療が中心で.最終的には10％～50％程度の患者さんが手術を必要とします。 主な手術適応は以下の通りです。
(1) 広範な病変で.医学的治療に反応しない場合。
(2)重篤な出血。
(3)中毒性巨大結腸症
(4)パーフォレーション
(5)劇症型急性UC。
(6) 腸閉塞を引き起こす狭窄。
(7) がんが疑われる.または確認された場合。
(8)小児でも成長に大きな影響がある場合は.外科的治療を行う必要があります。
現在.UCの外科的治療には.5つの基本的な手術アプローチがあります。
(1)回腸吻合術を伴う大腸切除術。
(2) 直腸温存を伴う大腸全摘術または亜全摘術（回腸直腸吻合術または上行結腸吻合術）。
(3) 回腸肛門吻合術を伴う大腸全摘術および直腸肛門切除術。
(4) 回腸パウチストーマ（Kockストーマ）を併用した大腸全摘術と直腸切除術。
(5) 大腸全摘術と直腸切除回腸ポーチ吻合術（IPAA）。
3.外科的アプローチの評価
3.1 大腸切除イレオストミー術
この手術は.全大腸UCの患者さんや.より重症の長期ホルモン剤投与中の患者さんに用いられます。 大腸切除術は完全な治療法であるが.術後の永久回腸瘻の管理は容易ではなく.患者も受け入れ難い。中国ではコックストーマはあまり使われておらず.ほとんどの患者は術後にガスと便を完全にコントロールでき.ストーマ周囲の皮膚刺激や悪臭もないが.腹部のストーマや排便誘導のために1日に数回カテーテル挿入が必要で.患者は不便を感じており疲弊している。 出血.炎症.パラストーマヘルニアなどの合併症は30％の患者さんに発生する可能性があります。
3.2 大腸全摘術または小腸全摘術 回腸吻合術または上行結腸吻合術
手術はシンプルで簡単ですが.残存する直腸や結腸には再発の可能性やがんのリスクが残るため.この手術は上行結腸や直腸の病変がそれほど深刻ではなく.定期的にしっかりフォローアップできる状態にある方にのみ適していると言えます。 イレウス肛門吻合術の最大の欠点は便の回数が増えることで.これは患者さんにとって受け入れがたく.IPAA法が臨床で使われるようになってから.この方法は漸次廃止されつつあります。
3.3 結腸・直腸全摘術回腸パウチ肛門吻合術(IPAA)
これはより望ましい処置で.1978年以来.ほとんどの患者さんがストーマの痛みから解放されるために使われています。 UCを治すだけでなく.長期的には患者さんの自制心や肛門から排泄する能力を維持することができるのです。 イレオストミー患者に比べ.QOL（生活の質）が格段に向上します。 袋の作成には高度な技術が必要なため.ある程度の経験を積んだ医師が行う必要があります。 具体的なパウチの種類は.回盲部遊離の程度.患者の骨盤の幅.術者の経験と実践に応じて選択する必要があります。
パウチの大きさは.術後の機能と強い関係があります。 回腸嚢の種類は.2タブがJとH.3タブがS.4タブがWです。 J型.H型は比較的手術が簡単ですが.容量が少なく.術後の便の回数が多くなります。 S型は容量が大きく.術後の便の回数が少ないですが.手術が比較的複雑で.袋体炎の発生率が高くなります。 最もよく使われるパウチはJパウチで.直腸を残すことはほとんどありません。
IPAA合併症の発生率は13%から59%である(10-12)。 発生率の違いは.手術手技.リザーバーパウチの種類.リザーバーパウチの吻合に用いた手技に関連しています。 吻合法の使用は.合併症が少なく.術後機能も良好である(13)。
Griffin（14）は.IPAAを受けたUC患者585名の10年間のQOLを調査し.男性や若い患者は他の患者よりQOLが良好であったと報告している。 Keighleyは.IPAAを受けたUC患者154名の長期追跡調査で5年成功率82%.10年成功率72%.主故障は慢性感染29%.81%が満足できるQOLを得たと報告した。 Rintalaは.IPAAで治療した29名の小児UC患者を追跡調査し.IPAAの合併症は高いため.小児UC患者では慎重に選択する必要があることを示唆した。
3. 4 毒性巨大結腸の治療法
中毒性巨大結腸の患者の管理では.回腸カラー迂回ストーマに結腸腹壁ストーマ（結腸口）減圧術を行うことで手術が容易になり手術時間も短縮できるが.拡張した薄い腸壁を腹壁ストーマに層状に縫合することは難しく.一方で直腸温存のために大腸全摘を行うことは死亡率を高めることはない。 腸管穿孔による術中の腹腔内汚染を防止する必要がある。
中毒性巨大結腸に対する緊急手術の死亡率は一般に8.7％と報告されており.大腸全摘術が6.1％.大腸全摘と直腸切除が14.7％と.緊急時には比較的保存的に手術を行い.第2ステージで回腸肛門吻合を行うべきことが示唆された。
近年の手順に対する評価は以下の通りです。
(1）収納袋の形状は異なるが.機能に一般的な差はなく.手術の合併症も同様である。 長期的には.排便回数と袋の容量や形状はあまり関係がないと言われています。 そのため.シンプルなJ字型のリザーバーバッグや吻合の使用が望ましいと思われる。
(2)腸管機能のコントロールを容易にするために歯状線より1cm程度の粘膜を温存することが早くから強調されてきたが.現在では正当化できないようであり.この部分の粘膜には癌のリスクが潜在しているので.ほとんどの学者は直腸粘膜を完全に切除した方が良いと考えているようである。