1.外科的に切除すべき胆嚢ポリープはどれか？
外科的治療が必要な胆嚢ポリープには.上腹部痛など.胆嚢に炎症があることを示す症状のものと.そうでないものがあります。 2つ目の条件は.無症状の胆嚢ポリープで.これも以下の条件のいずれかに該当する場合は手術が必要です。
(1)25px以上のポリープ。
(2) 短期間に急激に成長したポリープや.複数のポリープがある場合。
(3) ポリープが胆嚢の頸部に成長する。 ただし.最近では胆嚢を温存した状態でポリープ切除のみを行う病院もあるので注意が必要です。 これは合理的な手続きではなく.国際的にも認められていない。 国際的に認められている術式は.やはり腹腔鏡下胆嚢摘出術です。
2.あらゆる結石破砕術に注意が必要である。
20年以上の臨床の中で.漢方薬による結石除去で胆石症が治ったケースは見たことがありません。 私たちが見てきたのは.漢方薬の使用を繰り返し.発作の再発とともに.最終的には胆嚢の外科的切除で治すというものです。 実際.胆石症において漢方薬による結石除去.結石破砕.結石除去の臨床的根拠はない。 その代わり.胆嚢結石は胆嚢を排出した後に胆管や膵管に埋め込まれ.胆管炎.膵炎.黄疸を引き起こすが.どこでも見ることができる。 したがって.一般の方は.胆嚢結石がある場合は直ちに医師の診察を受け.腹痛の症状や胆嚢炎の証拠がある場合は.外科的に胆嚢を摘出することをお勧めします。
3.腹腔鏡下胆嚢摘出術の範囲。
腹腔鏡手術は.低侵襲で外傷が少なく.回復も早いため.大多数の胆石症患者に受け入れられています。 しかし.腹腔鏡下胆嚢摘出術は低侵襲手術であるため.適応を誤ると開腹による胆嚢摘出術よりもリスクが高くなります。 どのような場合.腹腔鏡検査は適応されないのでしょうか？
(1)上腹部手術の既往歴がある。
(2)黄疸または膵炎の既往歴がある。
(3) 胆嚢壁の厚さが12.5px以上.または胆嚢の著しい萎縮が認められる。
(4)肝内・肝外胆管の肥大。 以上の4つのカテゴリーに分類されるケースでは.開腹手術が最も良い選択となります。
4.国際標準に沿った特殊な急性膵炎の診断と外科的治療。
過去20年間.当院の一般外科は張英天教授の指導の下.急性膵炎の診断と外科治療において省内でもトップの地位にあり.同僚や患者さんから認められています。 なぜ.全身の学会で認められているのか？ その主な理由は.特徴的であり.国際的に見ても整合性が取れていることです。
(1）急性膵炎の診断において.国際的に認められている膵炎スコアを中国で初めて導入し.このスコアを連続スコアに発展させています。
この研究プロジェクトは.省内の専門家から中国を代表するレベルであると評価されています。
(2) 急性膵炎の外科治療では.急性重症膵炎の重症合併症に対して.ジッパー法や3リフトバッグによる一時的な腹腔閉鎖術を世界に先駆けて実施しました。 この2つの技術は.それぞれ省衛生局と武漢市人民政府から「科学技術功績賞」を受賞しています。 なぜ.大多数の患者さんに認知されているのでしょうか？ の先端技術.高い治癒率.低い再発率がポイントです。
(1）胆道性膵炎に対する特徴的な手術である経十二指腸オディ括約筋切開術と血管形成術は.武漢市人民政府科学技術功績賞を受賞しました。
(2) 国際標準に沿った有意義で高度な膵炎の治療ルーチンと.高度な機器を備えた集中治療室により.重症膵炎の標準的な治療が可能であること。
5.再発率の低い胆石の外科治療。
手術後の胆石症の再発は.患者の頭痛の種です。過去20年間.海外の文献と我々の臨床経験から.一般外科では胆石症の治療において.最近の治癒率の向上と長期再発率の低下に特に注意を払い.死亡率をゼロにすることが可能です。
(1) 標準的な胆嚢摘出術：患者さんの状態に応じて腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹胆嚢摘出術を選択します。
(2) 胆管閉塞が疑われる全例に術中胆管鏡検査をルーチンに実施する。
(3）胆石の性状や部位により.胆道十二指腸吻合術.胆道切開術.経十二指腸Oddi括約筋切開術など.患者に最も適した胆道ドレナージ術を選択する。過去10年間の約1万件の胆道手術の統計では.10年再発率は1％未満で手術死亡はゼロであった。
6.腹腔鏡手術に基づく開腹胆嚢手術の数千例。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.過去10年間に出現した低侵襲手術です。 この手術の開発により.外傷が少なく.回復が早く.適切な手術と正確な適応の後.最小限の合併症で.大多数の胆石患者に福音をもたらすことが出来ました。 しかし.腹腔鏡手術は.腹腔鏡技術と電気メスや電気凝固という2つの大きな技術に依存しているため.外科医の高い能力が要求されます。
腹腔鏡手術をマスターしないと.胆管損傷や胆石症の再発などの合併症が.開腹手術よりずっと怖いことになります。 腹腔鏡手術を行う当院の一般外科医は正教授の肩書きを持ち.1000例以上の開腹手術の経験があるため.1000例以上の腹腔鏡下胆嚢摘出術の実施率は2％以下.再発率ゼロ.胆管損傷合併症ゼロを保証しています。
7.胆石症の治療
無症状の胆嚢結石は治療の必要はありません。 これらの結石は超音波による健康診断で見つかることが多く.「静止型」胆石と呼ばれ.様子を見て治療する必要があります。 ただし.症状が出て.胆石が原因であることが判明した場合は.速やかに治療する必要があります。
手術は最も効果的であるため.胆石の治療法として最も一般的に行われています。 手術で胆嚢を摘出し.胆石の元となるものを除去します。 しかし.原発性胆管結石の場合.胆嚢の摘出だけでは不十分で.別途胆管・腸管吻合術が必要とされます。
手術が怖いので.手術をしない治療を希望される患者さんが多いのはもっともなことです。 しかし.現在までのところ.エビデンスと効果が証明されている非外科的治療は2つしかありません。 一つは.ウルソデオキシコール酸の経口投与で.毎日6ヶ月間服用するもので.総額は非常に高額です。 コレステロール結石に限定され.直径1.5cm以下の単結石にしか効果がなく.それ以外は無効で.薬をやめて10年以内に胆石が完全に消失した人の半数が胆石を再発するという問題が残っている。
胆嚢のコレステロール結石を溶かすということで.20年前に使われ始めた頃は良い薬だ.素晴らしい発明だと言われていたが.その後ほとんど使われなくなった。 市販の胆汁酸系薬剤には.この溶血作用がないにもかかわらず.胆石の治療を謳うものが多くあります。 また.カルシウム胆汁色素結石や原発性胆管結石の場合.ウルソデオキシコール酸は役に立ちません。 このような薬はたくさんあり.広く販売されているが.それは主に「需要がある」.つまり患者さんが手術を恐れているからである。
また.胆嚢結石を治療する非外科的な方法として.外から超音波で胆石に焦点を当て.それを砕くという方法があります。 胆嚢内の胆石が大きい場合.なかなか割れず.割れても排出されにくく.隣接する正常組織を傷つける危険性があります。 そのため.コレステロール結石の場合.ウルソデオキシコール酸の内服と併用する程度で.10年以上前に一時期流行ったが.歴史の試練に耐えることはできなかった。
結石の原因を取り除くだけでなく.症状のある胆嚢の95%は.程度の差こそあれ.急性および慢性の炎症.あるいは胆汁の収縮や濃縮に問題があることが分かっています。 胆嚢結石の場合.ほとんどの場合.胆嚢はもう機能しておらず.機能していない胆嚢を除去しても消化機能に支障はないため.一部のケースに限り.術後に便の回数が少し増えることがありますが.数ヶ月後には正常に戻ります。
原発性胆管結石や.胆嚢から小腸に届かずに胆管に排出された胆石は.外科的治療が必要です。 疝痛のエピソードに加え.悪寒や発熱.黄疸を伴う急性胆管炎感染を伴い.肝臓や全身にとって非常に危険な状態です。 胆管が小腸に収束する部分の突出した開口部を十二指腸鏡で電気切開し.胆石を引っ掛けて除去できるケースは少なく.ほとんどの場合.胆石は大きく.数も多いので.特に原発性胆管結石の場合は除去が困難である。 肝内胆管に結石があり.感染症状を起こしている場合は.胆管吻合術を行う必要があります。
健康診断の超音波検査で見つかった肝内胆管内の孤立性小結石は.無症状であれば外科的治療の適応にはなりません。
結論として.胆石症は一般的かつ複雑な疾患であり.短い説明では全体像がつかめない。 手術に関しては.腹腔鏡手術と開腹手術の区別があり.それぞれに手術適応があり.それぞれが代替するのではなく.補完するものである。