抗リン脂質症候群とは？ 抗リン脂質症候群APSは全身性の自己免疫疾患である。 aPLの検査所見が持続する静脈または動脈血栓症および/または病的妊娠の存在によって特徴づけられる。 次に.APSで定義される病的妊娠歴には何が含まれるのか？ 1. 妊娠週数10週以上での原因不明の胎児死亡が1回以上あるが.出生前超音波検査または出生後直接身体検査で胎児の解剖学的構造が正常であることが証明されている。 2.重度の子癇前症.子癇.または胎盤機能不全による妊娠週数34週未満の形態学的に正常な乳児の早産が1例以上。 3.妊娠週数10週未満で3回以上の原因不明の連続した自然分娩があり.母体の解剖学的異常またはホルモンレベルの異常の除外.および母体と父親の染色体異常の除外が必要な場合。 3.病的妊娠の女性はどのように治療されますか？ 1.aPL検査基準に基づいてAPSと診断され.妊娠週数10週以上の胎児死亡が1回以上.または妊娠週数10週未満の原因不明の自然流産が3回以上連続している女性に対しては.妊娠を希望する時点で低用量アスピリン療法（50～100mg/日）を開始し.子宮内妊娠が確認された後に予防的LMWH療法を開始することが推奨される； 低用量アスピリンと予防的または中用量の通常のヘパリンも妥当な選択肢である。 併用療法はアスピリン単独療法と比較して.せいぜい予後をわずかに改善する程度である。 2.過去に2回以上の胎児死亡の既往がある女性患者では.薬物療法により70～80％の生児出生率が報告されている。 しかし.妊娠に関連した合併症（早産.子癇前症.発育制限）のリスクは.生児出産を達成した患者群においても増加したままである。 3.子宮胎盤機能不全に伴う早産：aPL陽性でAPSと診断され.妊娠34週以前に重症の子癇前症.子癇.その他の胎盤機能不全による形態学的に正常な乳児の早産が1回以上ある女性には.妊娠初期（妊娠13週）の終わりに低用量アスピリン療法（50～100mg/日）を開始し.陣痛まで継続することを推奨する。 陣痛まで継続する。 LMWHを投与する臨床医もいるが.この推奨を支持する試験も反論する試験もない。 LMWHと低用量アスピリンの併用は.アスピリン療法が無効な場合.または胎盤検査で広範な胎盤炎症と血管障害および/または血栓症が示唆される場合に行われるが.このレジメンは無作為化試験で検証されていない。 5.APSの臨床基準を満たさないaPL陽性患者：偶然にaCLまたはLA陽性が持続することが判明したが.APSの臨床診断基準を満たさない妊婦の治療の指針となるデータはほとんどない。 このような妊婦の50％以上では.薬理学的治療を行わなくても妊娠に成功している。 これらの患者に対する治療法としては.無治療.低用量アスピリン単独投与（50〜100mg/日）.低用量アスピリンと予防的ヘパリン併用投与などがある。 これらの患者では病的妊娠が不確実であるため.治療法の決定は個別に行う必要がある。 これらの患者では.低用量アスピリン単独療法が支持される。 6. aPL陽性の体外受精女性患者-aCLまたはLA陽性であるが.体外受精（IVF）中にAPSの関連臨床基準を満たさない女性に対しては.予防的抗血栓療法は行わない。 体外受精を受ける患者において.aPLが存在するだけでは妊娠率や妊娠転帰に悪影響はないようである。 体外受精を受けるカップルはaPLの評価を受ける必要はなく.入手可能なデータから.この集団に対する治療が正当化されることは確認されていない。 しかし.これらの研究の異質性と使用されたaCL測定法が異なるため.この問題は依然として議論の的となっている。 IV.APS妊娠では何をモニターする必要があるか？ 1.陣痛検査の頻度を増やす。 2.血小板数.血清クレアチニン濃度.尿蛋白／クレアチニン比.血清アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）.メンソレータムトランスアミナーゼ（AST）を定期的に検査し.APS疾患が活動的な場合や妊娠後期に他の合併症が発生した場合には.前後比較を行う。 3.抗Ro/SSA抗体と抗La/SSB抗体をスクリーニングする。 これらのループス関連自己抗体の一方が存在する場合.もう一方も存在する可能性があり.これらの抗体は胎児/新生児に影響を及ぼす可能性がある。 4.分娩日を推定するために.妊娠20週までに超音波スクリーニングを行う。 胎児の成長と羊水量を評価するため.妊娠中期後半から後期前半にかけて.3～4週間ごとに1回.一連の超音波検査を行う。 V.APSの日常的治療 1.周産期治療：髄腔内麻酔を行い.陣痛に伴う出血を最小限に抑えるため.ヘパリンは分娩24時間前に中止する必要がある。 抗血栓薬の中止時期をコントロールするため.妊娠39週で分娩（誘発または帝王切開）を予定した。 血栓性イベントの既往がある患者は.抗凝固薬を48時間以上中止すべきではない。 2.低用量アスピリンは.妊娠36週以降であればいつでも中止可能であり.理想的には分娩の7～10日前である。いくつかの研究では.本剤を継続した場合.主に周術期における軽度の出血リスクがわずかに上昇することが報告されている。 過去に重篤なアテローム血栓性合併症（脳卒中や心筋梗塞など）の既往歴がある患者では.陣痛・分娩を通してアスピリンを継続使用することによるリスク低減の潜在的利益は.外科的切開部出血のリスク低減を上回る。 3.分娩後の治療：aPL検査基準を満たし.過去に動脈または静脈血栓イベントの既往歴がある女性は.再発リスクが高く.通常は生涯にわたるワルファリン抗凝固療法が必要であるため.分娩後にワルファリン抗凝固療法を再開すべきである。 血栓イベントの既往がないAPS患者や純粋にaPL陽性の患者における産後療法の指針となる質の高いデータはない。 このような患者全員または特定の患者群における抗凝固療法の開始または継続については.依然として議論の余地がある。 血栓性イベントの既往歴や家族歴のないaPL陽性患者では.妊娠に関連した静脈血栓性イベントのリスクは高まらないと考えられるが.血栓性イベントの家族歴のある患者では.産後に抗凝固療法を受けることが推奨される。 Nîmes Antiphospholipid Syndrome in Obstetricians, Gynaecologists, and Haematologists Studyでは.血栓イベントの既往がなく生殖歴に基づいて診断されたAPS患者を中央値9.3年間追跡調査した。 これらの患者では.血栓症のない女性と比較して.深部静脈血栓症の生涯リスク（aHR 1.85.95％CI 1.50-2.28.年間発生率1.46％）および脳卒中の生涯リスク（aHR 2.10.95％CI 1.08-4.08.年間発生率0.17％）が増加した。 具体的な研究は行われていないが.出生後の状態は血栓塞栓イベントの危険因子であるため.これらの患者の出生後リスクは特に高い可能性がある。 VI.従来療法失敗後の第二選択レジメン 1.免疫グロブリン静注療法：従来療法が無効であった患者に対して.ガンマグロブリン静注療法（iIVIG）が試みられている［次の妊娠希望時に適用.0.4g/（kg・d）.月5日］が.このレジメンの有効性はまだ証明されていない。 しかし.本トピックの著者らは.HELLP症候群または破局的APSを合併した多胎妊娠のハイリスク患者少数にもIVIGを使用しています。 よく定義されたAPSの女性16人を含む多施設共同無作為化予備研究では.IVIGによる治療は子癇前症.胎児発育制限.胎児心拍モニタリング不良.集中治療室への新生児入院の発生率を有意に改善せず.新生児の分娩時妊娠年齢や出生時体重を有意に改善しなかったことが明らかになりました。 新生児の分娩時妊娠年齢と出生時体重は有意に改善されなかった。 しかし.低用量ASAとヘパリンの併用による初期治療に失敗した患者にとっても有益であるかどうかは明らかではない。 ある産科センターでIVIGによる治療を受けたAPS女性患者53人と.別のセンターでプレドニゾンと低用量ASAの両方による治療を受けた女性患者29人（全員自然流産の既往があった）の間で.出生率に差はなかった（それぞれ78％と76％）。 しかし.高血圧や母体の糖尿病を発症した患者の割合はIVIG治療群の方が低かった（5％対14％）。 40人の女性を対象とした研究では.低用量ASAとLMWHの併用療法とIVIGの適用による胎児死亡の再発予防の有効性が比較された。 各群は.LMWH（5700U/日.皮下投与）とASA（75mg/日）またはIVIG（400mg/kgを2日間静脈内投与し.その後毎月400mg/kgを静脈内投与）のいずれかを受けた。 治療に関連した重篤な副作用はなく.血栓塞栓症イベントもなかった。 2.治療的血漿交換：治療的血漿交換は.第一選択療法（ASAおよび/またはヘパリン）で妊娠損失を予防できなかったAPSと確定診断された妊婦の治療に用いられている。 現在のところ.データはいくつかの症例報告と1件の小規模ケースシリーズ研究に限られている。 IVIGを併用した.または併用しない治療的血漿交換が.重症APSの治療に限定されない臨床での役割を持つかどうかを判断するためには.無作為化試験と大規模なケースシリーズが必要であり.妊娠転帰を改善するための治療的血漿交換の使用は.治療中の体液交換の劇的な変動や重篤な合併症の可能性があるため.臨床試験に限定すべきである。 3,ヒドロキシクロロキン：マウスモデルにおいて.抗マラリア薬ヒドロキシクロロキンはヒトIgGaPLによって誘導される血小板活性化を逆転させ.aPLの血栓特性を逆転させるようであり.ヒトaPLレベルを抑制するようである［。 APSに関連した反復性妊娠喪失症の女性には.この治療が有効であろう。 質の高いデータはまだ得られていないが.ヒトに関するレトロスペクティブなデータや実験動物のデータから.APS患者におけるヒドロキシクロロキン塗布の有益性の可能性が示唆されている。 症例シリーズ研究では.SLEを合併した妊婦にヒドロキシクロロキンの催奇形作用は認められず.未治療の女性患者と同程度の自然流産率が得られている。 4.グルココルチコイド：グルココルチコイド（およびシクロホスファミドやリツキシマブなどの細胞障害性薬剤）は.APSの非妊娠患者に対する有用性は証明されておらず.副作用を起こすことが知られている。 有害な妊娠転帰のリスクを減少させるグルココルチコイドの有効性を評価する研究では.一貫した結果が得られていない。 しかし.ステロイド療法は.早期の膜破裂.早産.胎児発育制限.感染症.子癇前症.妊娠糖尿病.母体の骨量減少（特にヘパリンと併用した場合）.虚血性壊死などの産科および母体の有害事象のリスクを増加させることが一貫して確認されており.このレジメンは放棄されている。