閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）は2型糖尿病患者に多くみられ.両者は臨床的.疫学的.病態的に関連し.肥満とは無関係であると言われています。 2型糖尿病の健康リスクはよく理解されていますが.OSAの健康リスクとそれがもたらす医療負担は.はるかによく理解されていないのです。 したがって.OSAと2型糖尿病の関係についての認識を高め.実際的な行動を開始するための多角的な取り組みが必要である。
OSAと糖尿病の関係についての認知度を高めるため.国際糖尿病連盟の疫学・予防グループは2008年にこの問題に関するコンセンサスを発表し.OSAと2型糖尿病の関連性を十分に理解するために.あらゆる分野でのグローバルな取り組みを推奨し.その後.国内雑誌でも取り上げられるようになりました。 OSAと2型糖尿病の関係に対する認識の概念をさらに強化し.両疾患の予防と管理を向上させるため.中国医師会呼吸器疾患分会の睡眠・呼吸グループと中国医師会糖尿病分会の専門家がこの問題を慎重に議論し.関連事項についてのコンセンサスに達しました。
OSAの紹介
OSAは.無呼吸や表在呼吸を伴う睡眠中のいびき.夜間の低酸素血症や高炭酸ガスの再発.睡眠構造の乱れなどを主な特徴とし.日中の眠気.心・脳・肺血管の合併症.さらには多臓器障害を引き起こし.患者のQOLや余命に深刻な影響を与える疾患である。
海外のデータによると.成人のOSAの有病率は2％～4％であり.中国の多くの省.市での疫学調査の結果.成人のOSAの有病率は約4％であることが分かっています。 中国では.肥満の有病率は高くないが.OSAの有病率は決して低くない。これは.国民の顎顔面構造の特徴と関係があるのかもしれない。 OSAは多くの全身疾患の独立した危険因子であることが研究により示されています。 しかし.現状では医療関係者の間では.この病気の深刻さや流行に対する認識が不足しており.また.臨床現場での問題点も多く.早急な対応が求められています。
OSA患者による健康資源の消費は健常者の2倍であるため.OSA患者の適切な評価.診断.適時の治療により.関連する健康資源の消費を減らすことができるのです。 また.眠気による生産性の低下.交通事故.生産事故.それに伴う障害など.非直接的な医療コストの増大により.OSAの経済的影響は直接的な医療コストよりもはるかに高いものとなっています。 中国では.この分野の体系的な研究成果が不足しています。
糖尿病入門
糖尿病は.絶対的あるいは相対的なインスリン欠乏とインスリン抵抗性によって引き起こされる慢性高血糖症候群であり.重症例では急性糖尿病合併症を引き起こし.慢性高血糖は組織・臓器障害を引き起こし.糖尿病細血管症.大血管症を引き起こします。 糖尿病は.一般的で頻度の高い病気です。 経済発展や生活習慣の変化.寿命の延び.病気に対する意識の高まりなどにより.糖尿病患者数は年々増加しています。
世界保健機関（WHO）は1997年.世界の糖尿病患者数が約1億3,500万人であり.2025年には3億人に増加すると報告した。 糖尿病の有病率は発展途上国で最も高く.中国における過去30年間の糖尿病患者数の増加は驚異的で.世界で最も糖尿病患者数の多い3カ国の一つとなっています。 先進国では.糖尿病は心血管疾患.腫瘍に次いで3番目に多い非感染性疾患となっており.糖尿病とその合併症が公衆衛生に及ぼす危険性が注目されている。
2007年から2008年にかけて行われた全国調査によると.中国における糖尿病の有病率は9.7％.糖尿病予備軍［耐糖能異常（IGT）と空腹時血糖値異常（IFG）］は15.5％で.中国では約9000万人が糖尿病を患っていると言われています。 2003年の糖尿病の直接医療費は208億人民元で.同年の医療費総額の4.38％を占めた。 近年.中国でもOSAと糖尿病やインスリン抵抗性に関する研究や発表が行われています。
OSAとグルコース代謝異常
OSAと2型糖尿病の相関関係
外来患者と集団間の外国人横断研究により.OSA患者では糖尿病の有病率は40％以上.糖尿病患者では最大23％以上.ある種の睡眠呼吸障害（SDB）では最大58％であることが示されています。
睡眠ポリグラフ検査（PSG）によりOSAと診断された患者のうち.睡眠時無呼吸-低呼吸指数（AHI）が10以上かつ低換気の患者は.OSAでない患者と比較して.グルコース調節障害および糖尿病を有する可能性が高いことが示唆されました。
Wisconsinらは.さまざまな程度のOSA（肥満パラメータを補正した軽度から重度のOSA）が.2型糖尿病と関連していることを明らかにした（OR=2.3）。 2つの大規模な研究により.いびきは10年後の糖尿病発症の独立した危険因子であることがわかりました。
他の多くの研究の結果.OSAは罹患期間にかかわらず.糖尿病の発症と関連していることが示されています。 糖尿病患者における睡眠の断片化と睡眠の質は.糖化ヘモグロビン（HbA1c）の重要な予測因子である。 持続的気道陽圧（CPAP）は.インスリン感受性を改善し.血糖値のコントロールとHbA1cの低下に役立つとされています。
OSAと2型糖尿病の相互作用の機序について
近年.OSAと2型糖尿病の相関メカニズムや介入治療に関する研究が国内外で進められており.OSAが2型糖尿病を発症・増悪させる主なメカニズムとして.以下のものが考えられています。
(1)交感神経の活動が活発になる。
(2)間欠的な低酸素状態。
(3) 視床下部-下垂体-副腎（HPA）機能障害。
(4)全身的な炎症反応
(5）レプチン値の上昇.リポカリン値の低下などアディポサイトカインの変化。
(6)睡眠不足。 これら全ての要因がインスリン抵抗性を引き起こす可能性があります。 また.糖尿病による自律神経失調症は.OSAのリスクを高め.悪循環に陥る可能性があります。
周期的呼吸（睡眠中の中枢機能障害による）は.非糖尿病患者より糖尿病患者で多く見られる。 別の小規模な研究では.糖尿病患者における自律神経機能障害は.中枢化学受容器のCO2感受性の増加と末梢化学受容器のCO2感受性の低下と関連していることが明らかになりました。 この患者群の30%は周期的呼吸と中枢性睡眠時無呼吸を伴わないOSAであると考えられるため.上気道の虚脱と睡眠中の呼吸のコントロールにおける自律神経機能障害の役割をさらに調査する必要があることは明らかである。
その結果.CPAP治療3ヵ月後にインスリン感受性が有意に改善され.CPAP治療によりコントロール不良の糖尿病患者のHbA1cが有意に低下することが確認されました。 肥満OSA患者にCPAPを12週間投与したところ.内臓脂肪の減少.レプチン値の低下が認められたが.糖代謝やインスリン抵抗性の改善は認められなかった。 この効果は.一晩に4時間以上CPAPを使用した被験者で有意であったが.4時間未満で使用した被験者では見られなかった。
OSAと2型糖尿病の早期診断の改善
臨床医は.2型糖尿病およびメタボリックシンドロームのすべての患者において.特に以下の条件を満たす場合に.OSAの存在の可能性を考慮する必要があります。
(1)いびき.昼間の眠気;
(2)肥満.インスリン抵抗性.糖尿病のコントロールが困難な場合。
(3)朝型高血圧に代表される難治性高血圧で.日内血圧リズムが非上昇性または反上昇性であるもの。
(4)夜間狭心症。
(5) 難治性.重症.複雑で矯正が困難な夜間不整脈。
(6)難治性のうっ血性心不全。
(7) 再発性の脳血管障害（出血性または虚血性）。
(8)てんかん
(9) アルツハイマー病。
(10)夜尿症.夜間頻尿の増加。
(11)性的機能障害。
(12)性格の変化。
(13)原因不明の慢性的な咳。
(14)原因不明の赤血球増加症など
可能であれば.上記の症状がOSAであるかどうかを調べる必要があり.適切なガイドラインに従って治療することができます。
OSAの臨床では.糖尿病の存在も考慮する必要があります。 糖尿病の既往がないOSA患者は.糖尿病のスクリーニングを行い.他の心血管系危険因子のレベルとコントロールを評価する必要があります。 糖尿病および関連する心血管危険因子の治療は.適切なガイドラインに従って実施することができます。
予防と啓発
OSAと2型糖尿病の基礎知識.臨床検査技術.関連治療について.医療従事者と糖尿病患者に周知するための早急な対策が望まれます。 また.医療政策立案者や一般市民は.OSAが個人と社会に与える経済的負担と.その社会的影響を認識する必要があります。 過体重と肥満がOSAを引き起こし悪化させる主な独立した危険因子であること.肥満は2型糖尿病の主な危険因子でもあることは.数多くの研究により示されており.影響を受けやすい人々の体重コントロールに努めなければならないのです。 体重をコントロールするための主な対策は.適切な食事の実施と身体活動の促進です。
減量（食事療法.運動療法.手術療法）により無呼吸指数を減少させることができ.減量は過体重または肥満の患者さんにとって重要な治療法です。 減量により.OSA患者における症状の軽減.社会的相互作用.認知.仕事のパフォーマンスの改善.事故の減少.勃起不全の減少がもたらされます。 また.日中の疲労感が軽減されることでスタミナがつき.糖代謝が改善され.体重も維持されます。
また.扁桃炎.咽頭炎の早期かつ効果的な治療.小顎変形症.後退顎の矯正.鼻中隔偏位や鼻甲介肥大の積極的な治療もOSAの予防に特に重要なポイントである。
科学的研究への提言
中国の医師は.以下の分野でさらに研究を進めることが推奨されます。（1）2型糖尿病およびメタボリックシンドローム患者におけるOSAの有病率と危険因子に関する研究（2）OSA患者における2型糖尿病およびメタボリックシンドロームの有病率と危険因子に関する研究（3）OSAと2型糖尿病の相関メカニズムに関する研究（4）OSAと糖尿病の合併症リスクとの関係性に関する研究 (5) 介入研究：糖尿病患者の血糖値.その他の心血管危険因子および臨床転帰に対するOSA治療の効果を理解するための無作為化比較試験 (6) 治療技術の開発：プライマリーケアにおけるOSAの簡易診断方法の研究.およびCPAPよりも簡単で安価なOSA治療方法の発見。
病歴聴取のすすめ
1.睡眠時無呼吸症候群が疑われる場合.以下の病歴と症状に特に注意する。
(1)ベッドメイトや家族に.夜間のいびきの有無.いびきの程度（軽度のいびき：通常より太い呼吸音.中程度のいびき：普通の人の話し声より大きないびき.重度のいびき：同じ部屋の人が眠れないほど大きないびき）.いびきが規則的か.無呼吸があるかなどを聞いてみる。
(2) 繰り返し起きるかどうか。
(3)夜間頻尿が増加した場合。
(4)朝のめまい.頭痛.口の渇き。
(5)日中の眠気とその程度
(6) 進行性の記憶喪失.焦りや苛立ちなどの人格変化.異常行動。
(7)尿量減少.性機能障害。
(8) 循環器系合併症：難治性難治性高血圧症.特に朝方の高血圧.夜間に発症する狭心症.重症・複雑・難治性の不整脈.再発性慢性心不全.脳血管障害.てんかん.認知症など。
2.睡眠時無呼吸症候群の患者さんの場合.以下のような病歴や症状に特に注意する必要があります。
(1)慢性疲労.倦怠感.皮膚・泌尿器系感染症への感受性の存在。
(2) 糖尿病の有無。
(3) 最近.空腹時血糖値.食後血糖値.その他（脂質など）に異常があった場合.糖尿病の家族歴.妊娠糖尿病.多胎児の出産があった場合。