腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板組織の変性と損傷.線維輪の破裂.破裂した線維輪から髄核組織の後方への突出.脊髄神経根または馬尾神経の圧迫により.腰痛や下肢の坐骨神経痛を生じ.腰痛患者の約20％を占め.若年成人や肉体労働者に多く.坐骨神経痛の主要臨床原因の1つである。 腰椎4.5番.または腰椎5番と仙骨lの椎間スペースに発生することが多い。 構造は.線維輪の弱点での破断と髄核内の水分の減少による髄核のヘルニアで.やがて腰部脊柱管と神経管が狭くなり.椎間板自体が線維軟骨状に変性して腰椎間の相対固定を可能にします。 変性した椎間板に応力が加わると.高圧応力が内側の線維性環状体に分布し.張力が主に外側の線維性環状体に集中するため.変性した椎間板が圧縮され.後縦靭帯が徐々に解剖学的に狭くなって腰椎セグメントの脆弱性と線維性環状体の後外側に脆弱性が形成されるため.圧縮された椎間板組織が外側へヘルニア化しやすくなります。 一方.回転性負荷は外傷時や誤った背負い姿勢の時に発生します。 その他.腰仙椎の先天性異常による異常荷重.職業的な椎間板荷重の増大や急激なストレス.妊娠中の後縦靭帯の弛緩などがある。
【病理】
初期の変性は線維輪の水平方向の断裂として現れ.後に大きな放射状の断裂に発展し.髄核の表層に進行し.最終的には線維輪が完全に破れ.髄核から水とプロテオグリカンが吸収されて椎間孔が線維組織で満たされることになります。 髄核のコラーゲン線維.軟骨板.破断した線維が神経根や馬尾を圧迫し.神経の鬱血.水腫.炎症に反応して神経症状を引き起こします。 病型は.線維輪と髄核の関係や椎間板組織の変位によって分類されます。
1.血管性環状膨隆で膨隆部が隣接椎体間にあり.線維輪は無傷で.神経根圧迫症状もありません。
2.血管性環状膨隆が制限され.線維輪は無傷で.髄核の突出もなく.臨床症状を伴うもの。
3.椎間板ヘルニアで.弱い線維輪から髄核が突出しており.重篤な症状を呈するもの。
4.完全に破断した線維輪から髄核が後縦靭帯の下に脱出する椎間板ヘルニア。 脱出した髄核は神経根の肩.腋窩.脊柱管直前などに位置することがある。
5.解離性椎間板では.髄核は完全に破断した線維輪と後縦靭帯を通って脊柱管内.または硬膜内のくも膜下空間に遊離しており.神経根や馬尾を圧迫している状態である。 椎間板組織の突出方向と臨床症状により.中心型と末梢型に分類されている。 前者は椎間板が後方へ突出し.馬尾神経や脊髄など脊柱管内の組織を圧迫するもので.後者は巻き込みを形成し.保存療法では症状を緩和するのみである。
1.症状としては.主に腰痛や下肢痛.しびれ.間欠性跛行.馬尾症候群などがあります。
腰痛と下肢痛：腰痛の後に下肢痛がある.または両方が同時にある.下肢痛の後に腰痛がある。 痛みの持続期間は数日から数年まで様々です。 腰の限定的または広範囲な鈍痛がゆっくりと現れ.活動すると悪化し.安静にしていると緩和または軽減されます。 下肢痛は坐骨神経の刺激によるものが多く.腰仙部.股関節後面.大腿後外側.ふくらはぎ外側から踵や足の甲に放射状に広がり.痛みを軽減するために股関節や膝を曲げた姿勢になることがほとんどである。
しびれ：坐骨神経分布にしびれや知覚低下があり.再発や長期の持続を伴うことがあります。
断続性跛行：筋力低下や筋萎縮により.一定距離を歩くと患肢に痛みやしびれが生じ.徐々に悪化する。
馬尾症候群：腰椎椎間板ヘルニア中心部の方に.左右交互に坐骨神経痛や会陰部のしびれが出ることがあります。 重症の場合は括約筋の機能不全を生じる。
2.兆候としては.主に腰椎の姿勢異常.圧迫痛.腰椎の運動.筋力変化や筋萎縮.知覚低下.腱反射変化.神経根刺激徴候などがあります。
腰椎の姿勢：背骨の生理的な湾曲が失われ.脊柱側弯が起こり.神経根の圧迫症状が緩和される。
圧痛：下肢への放散を伴う傍脊椎圧迫.腹圧の上昇.例えば咳.上体反らし.排便時に痛みが悪化する。
腰椎の動き：腰椎の側屈制限.後方伸展制限.前屈制限の進行が見られることがあります。
筋力の低下と筋萎縮：前脛骨筋.最長筋.長趾筋など.患部の神経が支配する筋の筋力低下と筋萎縮が見られる。 椎間板ヘルニアは第4腰椎.第5腰椎で.足背伸筋の弱化.ふくらはぎ下腿三頭筋の萎縮は第5仙骨1で発生する。
低刺激性：感覚障害は罹患した神経根の支配に従って分布し.単一の神経分布域で顕著である。
腱反射の変化：腰椎3.4番の椎間体に発生した場合は膝反射の減弱や消失.腰椎5番仙骨1番のヘルニアではアキレス腱反射の減弱や消失が見られる。
神経根刺激徴候：直立挙上テストと強化テスト陽性.LaSeque徴候陽性。
【診断】
初期診断は.病歴と臨床症状に基づいて行うことができます。 腰椎プレーンフィルム.脊柱管撮影.腰椎椎間板造影.CTスキャン.MRI.超音波診断など.特殊な検査方法は診断に大いに役立ちます。
【治療】
1.手術療法は.大多数の場合.非手術療法で治すことができます。 椎間板組織と圧迫された神経の相対的な位置を変え.突出した組織による神経根の圧迫を軽減し.神経根の癒着を解除して症状を和らげることが目的です。 総合的な治療後は長期のベッド上安静が必要です。 パパイヤレンネットやコラゲナーゼの椎間注射による核溶解療法は本当に有効な治療法で.外科的治療より若干効果があると報告されています。
2.椎体板の一部と関節隆起を後方切除したり.椎間腔を経由して椎間板を除去する治療で.中央の症例では椎体板を全切除して椎間板を確実に除去しています。 近年開発された経皮的微小椎弓切除術は.外傷が少なく脊椎の安定性を損なわないという利点がありますが.不完全な切除という欠点があり.術前に詳細な病理診断がなされ.病変がまだ軽度であまり古くない患者に対する治療の信頼性があれば.まだ提唱する価値があると思われます。