乳がん治療における哲学の変化と刷新は.乳がんの生物学的挙動に対する理解の進展に起因しています。 乳がんは全身疾患であるという理解は.乳がんは局所的な疾患であるという古い概念に取って代わり.乳がんの統合治療モデルの出現につながったのです。 乳がんの統合治療と呼ばれるものは.腫瘍の生物学的挙動と患者さんの体調に応じた治療を組み合わせて行うものです。 外科医.放射線科医.化学療法士.病理医.画像診断医が治療計画全体の設計に携わり.治療過程におけるさまざまな治療法の連携を維持し.全人的治療の概念を強めています。 乳がんの統合治療は.「Evidence-based」医学に基づき.多くの対照臨床試験に基づいています。 乳がんの統合治療は.局所治療と全身治療を考慮し.手術範囲の縮小.身体結果の改善.上肢の機能維持.全生存率の向上が医療現場により証明されています。 上肢機能を維持し.QOL（生活の質）を向上させます。 包括的治療は乳がん治療の方向性であり.乳がん治療の成否を分けるカギとなる。 乳がんの診断.病期分類.包括的治療において.手術は重要な役割を担っています。 乳がんの外科治療に関しては.1894年にアメリカのジョンズ・ホプキンス病院でW.S.ハルステッドが腫瘍.乳房全体.大胸筋.所属リンパ節を切除する乳がん根治手術を行い.当時の乳がんの外科治療を大きく改善させたパイオニアである。 広く使われるようになった。 しかし.ハルステッド手術は.女性の完璧な体型を破壊するだけでなく.乳がんの早期発見に参加しない女性もいたにもかかわらず.半世紀にわたってその頂点に君臨したのです。 治療概念の進化に伴い.ハルステッド手術は1950年代にはより広範囲な拡大手術が.1960年代には手術範囲を縮小した修正根治手術（乳房筋肉の一部または全部を切除する）が挑戦しました。 しかし.縮小手術の波は修正根治手術に止まらず.1980年代には乳房温存手術が導入されました。 国際的に影響力のあるがんセンターが.20年.30年かけて無作為化比較試験の結果を発表し.早期乳がんの治療において根治手術に代わる乳房温存手術の使用について強いエビデンスを示しているのです。 乳房温存手術は.腫瘍と腋窩リンパ節のみを切除し.乳房を温存した上で放射線治療を行う手術です。 乳房温存手術には.腫瘍の大きさ.部位.臨床病期など.厳密な適応があります。 欧米では古くから乳房温存手術が行われており.乳がん検診による早期乳がん患者の増加に伴い.乳房温存手術は全乳がん手術の50％以上となっています。 中国の10カ所の3次病院が共同で行った「早期乳癌に対する乳房温存包括治療に関する前向き多施設共同研究」の結果.2001年11月から2004年11月までに872件の乳房温存手術が行われ.同期間の乳房温存治療対象乳癌の19.5%.手術可能乳癌の9.0%を占めていることが明らかになりました。 これは.欧米に比べてはるかに低い数値です。 その主な理由は.「早期乳がんにはまだ乳房温存療法がある」という認識で.聞いたことがあってもよくわからないということです。 もちろん.乳がんが早期かどうか.乳房温存が可能かどうかは.患者さんの状態を見て.腫瘍外科医が判断すべきことです。 すべての乳がん患者さんが乳房温存療法で治療できるわけではなく.QOLの向上.心理的外傷の修復.自尊心や自信の回復のために乳房切除が必要な患者さんも少なくありません。 乳房再建は.自家組織移植とインプラントで行うことができます。 腫瘍摘出手術と同時に再建を行うことができ.即時再建とも呼ばれます。 乳房再建は乳がんの治療に影響を与えないという研究結果がありますが.逆に乳がん治療が再建した乳房の美容的な仕上がりに影響を与えることもあります。 したがって.乳房再建の可能性や時期については.患者さんの具体的な状況を踏まえて.腫瘍医と形成外科医が決定する必要があります。 乳房温存手術や乳房再建術は.乳がんの外科治療におけるトレンドであり.中国での発展余地は大きいと思われます。 乳房温存手術でも腋窩リンパ節郭清.つまり腋窩のすべてのリンパ節を切除する必要がありますが.その目的は.転移したリンパ節を取り除くこと.さらに言えば.病期の決定.予後の推定.次の治療法の決定を行うことなのです。 腋窩リンパ節郭清後.50％の患者さんには腋窩リンパ節に転移がないことが分かっていますが.15％～25％の患者さんには術後にリンパ節浮腫や上肢の慢性疼痛が発生します。 1990年代に入ると.新しいリンパ節生検法であるセンチネルリンパ節生検が徐々に導入され.普及が進みました。 いわゆるセンチネルリンパ節とは.腫瘍が最初に転移するリンパ流出域のリンパ節と定義されます。 この手法では.センチネルリンパ節（ほとんどの患者さんは腋窩に1～2個）を切除し.迅速な病理検査で転移の有無を判断することで.間接的に腋窩リンパ節の状態を把握し.転移がある場合は腋窩リンパ節郭清が可能ですが.腋窩に転移がない場合は.人道的かつ個別的な治療概念としています。 この検査は欧米で広く採用されており.95％以上の精度を誇っています。 2.放射線治療とは.放射線を用いてがん細胞の増殖や再生を抑制・破壊する治療法です。 放射線にはある程度の致死性があり.正常な細胞よりも増殖が早く.放射線に弱いことを利用して.放射線の量をコントロールし.照射時間をマスターすることで.がん細胞が複製するときに死滅させ.腫瘍を消滅させるという目的を達成することができます。 現在治療に使われている放射線には.放射性同位元素から発生するα線.β線.γ線.X線治療器や各種加速器から発生するエネルギーの異なるX線.各種加速器から発生する電子線.陽子線.中性子線等がある。 限局性乳管内癌（in situ癌）の局所切除後.およびI期.II期の浸潤性乳管癌に対する乳房温存手術後には.局所再発の予防と軽減のために放射線療法が必要である。手術の機会を失った進行乳癌に対しては.放射線療法により.より良い局所制御が得られ.生存率が改善する。脳転移.骨転移などの遠隔転移を有する乳癌に対しては.放射線療法により病勢の制御.生命の延長.改善などが得られる 脳転移や骨転移などの遠隔転移を有する乳がんに対しては.放射線治療により病状のコントロール.延命.QOL（生活の質）の向上が期待できます。 放射線治療の合併症として.局所皮膚反応.上肢や乳房の浮腫.乳房線維化.肺炎.肺線維化.肋骨骨折などがあり.放射線治療にはそれに応じた適応症があります。 放射線治療中は体調に気を配り.体の抵抗力を高めて治療を成功させる必要があります。 高エネルギー物理学と放射線生物学の絶え間ない研究.放射線治療装置の絶え間ない更新.放射線治療技術の絶え間ない高度化により.乳癌に対する放射線治療は近年急速に発展しています。 乳房温存手術後の強度変調コンフォーマル・ラジオセラピーや乳房一部に対する短期コース放射線治療の研究も.治療損傷を軽減し治療手順を簡略化しQOLを重視するという人間味あふれる考え方を反映したものとなっています。 高密度コンフォーマル・ラジオセラピーは.正常組織への被ばくを最小限に抑えながら.計画した部位に集中的かつ均一な線量を照射することができます。 乳がんに対する術中放射線治療は.現在国際的に臨床研究が進められており.その有効性が確認されれば.術後放射線治療による不都合を回避し.放射線治療と化学療法の接点における問題点を解決することができます。 近年.欧米諸国では腋窩センチネルリンパ節に関する研究が行われ.センチネルリンパ節が陽性となった患者を2群に分け.一方の群には腋窩リンパ節郭清を.もう一方の群には腋窩部に対する放射線治療を行っており.効果が同じであれば腋窩放射線治療が腋窩手術に代わり.腋窩手術でもたらされる多くの合併症を軽減できると期待されています。 化学療法は.1970年代にCMFレジメン（シクロホスファミド＋メトトレキサート＋フルオロウラシル）で始まった全身補助療法で.リンパ節転移を有する患者の長期生存率を30年間の追跡で30％以上向上させたものです。 新しい化学療法剤の登場と化学療法の経験の蓄積により.化学療法は「最大耐用量療法」から「最小有効量療法」へと移行しています。 この20年間で.全身補助化学療法の適応.薬剤の種類.投与量.強度.密度.投与時期.投与期間.同時投与か順次投与かなどについて無作為化比較試験が行われ.全身補助化学療法の盲点がある程度改善されました。 乳がんの全身治療が重要視されるようになり.その勢いは顕著になっています。 1970年代のCMF（シクロホスファミド.メチルアミノプリン.フルオロウラシル）レジメンから1980年代のアントラサイクリン（ドキソルビシンまたはエピルビシン）レジメン.1990年代のパクリタキセル（パクリタキセル.ドキソルビシン）レジメン.近年の化学療法による生物学的標的治療の開発まで.単剤化学療法よりも併用化学療法の方が優れているという研究結果が発表された。 近年.生物学的標的治療と化学療法の併用が進化しています。 アジュバント化学療法の適応が腋窩リンパ節転移陽性から陰性へ.術後化学療法から術前化学療法.すなわちネオアジュバント化学療法へと拡大し.切除不能乳がんの一部が切除可能に.乳房温存療法が不可能な症例の一部が温存可能になりました。 近年では.ネオアジュバント化学療法も進行例からI期.II期へと拡大し.また.従来の化学療法から集中化学療法へと発展し.乳がんに対するアジュバント化学療法は目覚ましい効果を上げ.乳がん患者の生存率を大幅に向上させるに至っています。 4.内分泌療法 1896年には早くも.転移性乳がんの中年女性が卵巣を摘出すると寛解することが報告されている。 その後.閉経前の進行乳がんに対して両側卵管切除術が有効であることが報告され.一部の乳がん（ホルモン依存性乳がん）の増殖が内分泌ホルモンに関係していることが確認されました。 1960年代の初め.海外の学者たちが動物実験を通じて.エストロゲンは細胞に直接入ることができず.細胞の中にある物質と結合しなければ働かないことを発見した。この物質は糖タンパク質で.我々が「受容体」と呼んでいるものである。 エストロゲンと特異的に結合する受容体がエストロゲン受容体.プロゲステロンと特異的に結合する受容体がプロゲステロン受容体であり.その他にもホルモン受容体があります。 乳がん組織中のホルモン受容体を検出する方法にはさまざまなものがありますが.現在ではほとんどの病院で.成熟した技術であり.臨床治療のための信頼できる基準となる免疫組織化学法（イムノヒストケミストリー）が使用されています。 ホルモン受容体検査の結果は.乳がんの予後や内分泌療法の効果に相関しています。 多くの場合.受容体の多い腫瘍細胞は分化度が高く.悪性度が低く.予後が良いことが多い。また.受容体の含有量は内分泌療法の効果に比例し.含有量が多いほど内分泌療法は効果的であるとされている。 つまり.エストロゲンとプロゲステロンの両方の受容体が陽性である患者さんは.一方の受容体が陽性である患者さんや両方の受容体が陰性である患者さんに比べて.予後が良いということです。 受容体陽性の患者さんには内分泌療法が必要です。 現在.大多数の患者さんが薬物療法を受けていますが.ごく少数の閉経前の局所進行乳がん患者さんや治療が失敗した患者さんには両側卵巣摘出術（デバルキング療法）を行っています。 1966年に合成され.1971年に乳がん治療に使用されたトリアムシノロンアセトニド（タモキシフェン.TAM）は.乳がんに対する内分泌療法の中核をなす薬剤で.近年.米国では乳がんリスクの高い人への予防薬としても試みられています。 トリアムシノロンの副作用には.ほてり.膣分泌物の出現.月経異常.発疹などがありますが.発現率は低く.副作用による投与中止は稀です。 長期使用の安全性については.本製品が子宮内膜ポリープ.子宮内膜増殖および子宮内膜がんを誘発し.視覚異常を引き起こすことが明らかであり.トリアムシノロンの使用において最も重要な懸念事項となっており.定期的に婦人科検診を行って子宮内膜厚をモニターする必要があります。 副作用が顕著な場合は.1986年に合成されたトリアムシノロンの塩素含有誘導体であるトレミフェン（ファラドン）を代わりに使用することがあります。 副作用はトリアムシノロンより低く.短期間の追跡調査ではトリアムシノロンとの有効性に有意差はありませんが.長期間の追跡調査の結果がなく.正確な評価はできていません。 TriamcinoloneとTorremifeneは.閉経前の患者さんだけでなく.閉経後のレセプター陽性患者さんにも使用することができます。 現在使用されている第3世代のアロマターゼ阻害剤であるアナストロゾール（レニン テックス）.レトロゾール.エキセメスタン（アノキシン）などは閉経後の患者を適応症としています。 ある研究では.閉経後のレセプター陽性患者において.アロマターゼ阻害剤による内分泌療法はトリアムシノロンよりも優れていると報告されています。 これまでの研究の結果.内分泌療法の期間は5年が最適とされています。 分子標的治療は.近年最も活発な研究分野の一つであり.化学療法剤と比較して多面的な作用機序を持つ新しいタイプの抗腫瘍治療法です。 例えば.ハーセプチンは.1998年10月に米国FDAから承認された.HER2過剰発現腫瘍に対する世界初のヒト化モノクローナル抗体治療薬である。 ハーセプチンは.HER2タンパク質の受容体に特異的に結合し.その後.2つの方法で腫瘍細胞を抑制または死滅させる可能性があります。 乳がん患者の腫瘍組織におけるHER2の状態を臨床的に検出する方法として.免疫組織化学（IHC）と蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）の2つがある。 2つの方法の適合率は90％を超えています。 免疫組織化学的結果が(3+)であるか.FISHの結果が増幅されていれば.ハーセプチン治療の適応となる。免疫組織化学的結果が(2+)の場合は.さらにFISH検査を行うことが望ましい。免疫組織化学的結果が0または(1+).FISHが非増幅であれば.ハーセプチンを用いた治療の適応はない。 2005年12月に米国で開催された国際乳癌シンポジウムでは.HER2陽性早期乳癌に対する術後補助療法において.ハーセプチンと化学療法との併用が有効であるとの論文が複数報告されています。 ハーセプチンは高価であるため.中国ではまだ広く普及していません。 分子標的薬の開発や臨床試験研究により.乳がんの総合的な治療法の開発が促進されることが期待されます。 6.漢方薬治療も乳がんの総合治療の一環である。 中医学における腫瘍の治療は，調節と均衡の原則を重視し，双方向の調節，全体の調節，自己調節，機能調節を通じて，病気に対する身体の内部の抵抗力を回復・強化し，病気の治療において陰と陽のバランスをとるようにするものである。 手術.放射線治療.化学療法.さらにはバイオターゲットセラピーなど.乳がんの治療には.どうしても体の正常な機能を損なうことがあります。 放射線治療.化学療法.手術によるダメージを軽減し.腫瘍に対する身体の防御力を高めるには.上記の治療と漢方薬を併用するのが最も理想的です。 化学療法と放射線療法の毒性副作用を軽減し，腫瘍治療の治療効果を強固にし，患者の生活の質を向上させるために，中医学の根拠に基づいた治療を提唱する価値がある。また，中医学は進行乳癌の対症療法を対象とし，症状の緩和，痛みの緩和，延命のために用いることが可能である。