前庭神経切断術は.薬物療法や保存的外科的治療に反応しないメニエール病などによる難治性めまいの治療に広く.効果的に用いられています。 前庭神経切断術の最大の利点は.メニエール病患者の85～99％において.めまいを解消しながら聴力を維持できるため.患者のQOLを大きく向上させることができる点である。 1.メニエール病の診断と管理 メニエール病は中高年に多く発症し.典型的な症状として.周期性めまい.変動性難聴.耳鳴り.耳閉感の4徴候がみられます。 現在では.メニエール病は内リンパ液貯留や内リンパ腔の腫脹が原因で.やがて迷走神経の線維化が起こると考えられています。 めまいは.内リンパ液の膜構造の破裂によって二次的に起こるが.そのメカニズムは.高カリウムの内リンパ液と低カリウムの外リンパ液が混合し.カリウムイオンが内側に流れることによって前庭神経終末の脱分極が起こり.めまいと眼振が起こるというものであった。 メニエール病の診断は.数十分から数時間持続し.比較的短時間で解消するめまいの繰り返し.めまいに伴う錯乱.耳鳴り.耳閉感.変動性難聴などの症状評価に基づいて行われます。 薬物療法は70-90%の患者さんに有効ですが.かなりの数の患者さんが薬物療法に反応せず.結果的に障害を負ってしまうのです。 このような患者さんでは.外科的治療を検討する必要があります。 手術するかしないかの判断は.めまい発作の頻度.患耳の聴力低下.精神状態.職業状態などを慎重に評価した上で行います。 現在行われているさまざまな手術法の中でも.さまざまな前庭遮断術が推奨されることが多い。 これらの手法の理論的根拠は.一方では機能剥奪により障害された前庭求心性神経を排除し.他方では前庭求心性神経の片側喪失を中枢で補償して.症状を緩和することである。 前庭神経切断術の長所を生かし.メニエール病による難治性めまいの治療に広く用いられている技術です。 前庭神経切断術は.1898年にKrauseがメニエール病のめまいを抑えるためにVIII脳神経の経頭蓋全摘出を初めて適用し.1961年にHouseが頭蓋中窩アプローチを生み出し.20年以上にわたって主役となるなど長い年月をかけて発展してきました。 1978年，SilversteinとNorrelは後迷走神経アプローチを導入した。これは頭蓋窩アプローチよりも単純で合併症も少ないが，視野が狭く，先小脳角の露出が悪い。 1986年，Silversteinは前庭神経線維の選択的剥離を可能にする後S状結節洞アプローチを導入した。 その後.後S状結節-内耳道アプローチ.後迷走神経-後S状結節複合アプローチ.下迷走神経アプローチなど.さまざまな術式が導入されました。 一般に.後迷走神経アプローチは第8脳神経を十分に露出できず.手術腔を埋めるために腹部脂肪を必要とし.さらに術後の脳脊髄液漏れのリスクも高い。 この方法の利点は.先小脳角のVII.VIII脳神経の露出が早く.良好であること.脳脊髄液の漏出が少ないことである。 主な欠点は術後の頭痛の発生率が高いことで.これは術後の筋繊維と髄膜の癒着や.首を動かしたときに筋肉が髄膜を引っ張ることが関係していると考えられ.頭蓋形成術によって軽減することが期待されています。 現在.米国では大多数の外科医が後S状結節洞アプローチを用いており.3分の1は複数のアプローチを用いています。 3.中前庭神経の同定と管理 術中に聴覚誘発電位をモニターすることで.蝸牛神経が損傷しているかどうかを判断できるとされているが.この手法は理論的にも実際的にもあまり有用ではないことが分かっている。 VII/VIII脳神経複合体の様々な構成要素の識別は.解剖学的ランドマークを頼りに明確に行うことができます。 先小脳角を露出し.顕微鏡下で束の表面を包むくも膜を少し剥がすと.上に前庭神経.下に腓骨神経がはっきり見え.75％の症例では両者の間に明確な隙間があり（蝸牛前庭裂）.後ろから見える小さな動脈が境界標として確認できます。 前庭神経を切断する際には.前方に位置する顔面神経を傷つけないように顕微鏡の先端を上に向け.再生接続の可能性がないように神経を小さく切断することに注意します。 前庭神経切断術の合併症には.術中出血.術後切開感染.脳脊髄液漏出.髄膜炎.耳鳴り.難聴.顔面神経麻痺などがある。Goksuが報告した10年間のレビュー研究では.術後合併症は非常に低く（2.5%）.最も多かったのは頭蓋よりも脂肪抽出による腹腔血腫（4.5%）であった。 を.コンプリケーションで実現しました。 私たちが治療した患者の中には.切開感染症や髄膜炎を発症した人はいなかった。 術後の脳脊髄液漏出は約10％に認められ，頭蓋内圧の軽減と局所圧迫包帯によりコントロールされた． 1名は術後2週間で術側の遅発性軽度顔面神経麻痺を発症したが.ホルモン剤と神経栄養剤による治療で完治した。 病巣側の前庭インパルス求心性神経を完全に遮断することが.前庭神経切除術の第一の目的であり理論的根拠である。 これらの患者はめまいを訴えるが.そのほとんどは2年以内に完全に解消される。少数の患者は持続的なめまいを訴えるが.そのほとんどは患者の生活にほとんど影響を与えない軽度なものである。 これは.不完全な神経切断.神経再生などが関係している場合と.非耳介性めまいと同様に対側耳や中枢の疾患が同時または連続的に発生している場合があります。 また.少数例ではあるが.不安定感が持続することがあり.これは中枢性補償が未補償あるいは不完全であることと関連していると考えられ.術後の適時な前庭リハビリテーションにより.より早く前庭の補償を達成できる可能性がある。 耳鳴りと聴力の状態も.前庭神経切除術後の重要な観察事項です。 術後に聴力低下が生じることがありますが.客観的に見ると.前庭神経切断術が聴力に与える長期的な影響を評価することは.患者さんの聴力が変動すること.手術自体が病気の自然経過を変えるものではないことから.困難とされています。 純音聴力閾値が10dB上昇した場合を難聴と定義すると.27～50％の症例で発生するが.ほとんどが30dB以下であり.稀に全聾となる症例もある。 術後の耳鳴りについては.最大で75％の改善率が報告されていますが.文献を調べると.報告されている改善率には軒並み大きなばらつきがあり（21～75％）.術後の改善率とプラセボ投与群.無処置群の間に有意差がないことも報告されています。 明確な予後の指標はありません。 全体として.術前のめまいエピソードの頻度と重症度は予後と相関しなかったが.術前の自己評価が重かった患者は最適な治療結果を得る可能性が低かった。 対側の耳鳴りがある場合は.予後が悪いとされています。 アレルギー性疾患や視覚障害の既往がある患者さんでは.予後が悪くなる傾向があります。これは.メニエール病とアレルギー反応との関連が考えられることと.前庭機能障害があると視覚障害が平衡障害やめまいを起こしやすくなるためと思われます。