二次内斜視」または「連続内斜視」という概念の解釈には.「二次内斜視」という言葉だけが使われているわけではありません。 外斜視後の内斜視は.自然退行するタイプが少ないため.慣例的に連続内斜視と呼ばれ.二次内斜視には外斜視後の矯正と弱視による知覚融合障害による知覚内斜視の両方が含まれます。 そのため.外斜位後に生じる内斜視を二次内斜視と呼ぶべきか.連続内斜視と呼ぶべきかについては.文献上統一されていないのが現状である。 実は手術に伴う二次的な内斜視であることが示唆された。 連続性斜視」とも呼ばれる。 続発性内斜視の発生率について：外斜視後の続発性内斜視の発生率は6～20％程度です。 内斜視の継続的な発生は.手術だけでなく.患者さん自身の適応や斜視の種類.さらに脳の眼球位置の調節機能が関係していると言われています。 1.手術による過矯正 外斜視手術の初期に20PD以上の過矯正を行うと二次内斜視になりやすく.術後初期に17PD以上の過矯正を行うと二次内斜視の危険因子になる。高齢者や成人には軽度の過矯正が適しているが.小児には過矯正は適さない。 連続内斜視の発生を防ぐのに非常に効果的です。 (1) 屈折調整の問題：子供は調整能力が強く.特に手術後.屈折が十分に矯正されていない場合.強すぎる調整は集を悪化させ.融合をコントロールできないことは二次的な内斜視を悪化させるため.外斜視手術後.一度過矯正が発生したら.まず考えることは.子供が屈折調整の要因を持っているか.必要であれば アトロピン毛様体筋麻痺を投与し.拡張瞳孔計での収容の要因を判断し緩和する。 (2)中心性調節障害：二次性斜視は通常一定の内斜視ですが.中心性調節障害を持つ子供もいます。例えば.周期的な二次性内斜視の子供の中には.治療後は非常に良い眼位であっても.時間の経過と共に次第に外斜視になることが臨床で分かっています。 それは.神経レベルで発見することです。 4.高いAC/A 過剰規制と高いAC/Aは.いずれも内斜視の原因であるとする研究報告がある。 近視と遠視の斜視の度数差が大きい間欠性外斜視の患者さんはAC/Aが高い場合があり.この患者さんに遠視もある場合.手術後や過矯正後に強い収容力とAC/Aが矯正できず.内斜視の発生を悪化させる患者さんがいます。 5.他の斜視との組み合わせ 両目の視覚機能の再構築が困難なことが.再斜視の発生原因です。 DVDサインやVサインなど他の斜視と組み合わせた二次的な内斜視の発生率は（58.9%）で.単純ではない外斜視の手術後に発生しやすいと考えられています。 これは.手術設計の複雑さと相互の影響に関係していると思われる。 外斜視の後に現れる内斜視の部分が.時間の経過とともに消失したり.軽減したりすることから.連続内斜視と診断されることがあります。 近見視力+10PDの発達により.二次的な斜視が発生すると考えられる。 複視：二次性内斜視では同側の複視が生じることがあり.特に外転制限のある患者さんでは横を見たときに複視距離が長くなることがあるそうです。 弱視：二次性内斜視の子どもは.単眼視弱視になりやすい。 眼球運動障害：主に単眼または両眼の眼球運動障害.特に錐体外路制限を含む；代償性頭位：より頻繁に錐体外路制限の麻痺を見る；両側融合機能が弱まるか失われる：二次的内斜視外転融合が克服できない二次融合機能不全が発生することになります。 内斜視が続くと手術を受けなければならないのでしょうか？ 続発性内斜視の保存的治療は非常に重要であるため.続発性内斜視が発生したら.続発性内斜視の形成原因を突き止め.積極的に保存的治療を行う必要があります。 小さな度数（10~15∆）の手術後1~2週間以内の過矯正の早期発見は.ほとんどが一時的なもので.時間とともに徐々に減少または消失するので.2週間以内には治療を行うことができない。 術後早期において.17Δ以上の内斜視があると.長期的には二次的な内斜視が発生する可能性が高くなると言われています。 術後も複視が続く場合や.2週間経過観察しても斜位が改善しない場合は.癒合を確立し.斜位を軽減するための介入を行う必要があります。 方法としては.（1）選択的マスキング：弱視の発症を防ぐために.選択的マスキングによる訓練を採用する学者がいる。 また.両目の収容の程度を軽減し.内斜視になりにくくします。 (2) 三叉神経治療：屈折矯正因子のない内斜視の程度が小さい場合.三叉神経レンズによる移行治療が考えられる。 両目の付け根から外側に三叉神経レンズを当てると.1）両眼視機能の再建 2）複視・混同の解消 3）離れて融合が促され二次的内斜視の軽減に有効である。 現在.一般的に使用されている膜押し三角レンズは.患者さんの装用コンプライアンスに非常に優れています。 外斜位後の二次性内斜視の患者において.三叉レンズを両側外向きに装着した場合の斜視低下率は6ヶ月あたり平均2.9PDで.1年以内の解除率は32％.術前と比較して立体視が改善した患者は92％であった。 しかし.1年以内にレンズを外した患者さんでは.内斜視の変化がより早く.外斜位ドリフトが発生しやすいことがわかりました。 (3) 局所的瞳孔縮小剤：AC/Aが高い患者には.調節性収縮の中枢性縮小を促すことができるエコールスターやジエチルホスホノチオコリンなどの局所的瞳孔縮小剤を適用することも可能である。 (4) 屈折矯正。 遠視性収容を併せ持つ患者さんでは.通常.遠視の屈折矯正により収容を早期に除去することが可能です。 我々の経験では.術後の内斜視は.直ちにアトロピン拡張測定.屈折調節の検査.適切な遠視用眼鏡を使用して.調節因子を減らし.融合機能を促進する必要があります。 マスキング.三叉神経治療.瞳孔縮小剤（エコールスター.ジエチルホスホノチオコリン剤）の点眼を交互に行い4週間治療したところ.近視・遠視の72％が10Δ以下となり.20Δ以上となり再手術が必要となったのは6％のみであった。 したがって.外斜視手術後の近い将来の二次的内斜視の保存的治療が非常に重要です。 V. 持続性内斜視の手術時期 外斜視手術後6ヶ月以上持続し.内斜視が15△以上の場合.保存的治療の効果がなく.手術を検討することになります。 調節可能な縫合糸を適用することで.継続的な斜視の可能性を効果的に低減することができます。 同時に連続内斜視も再手術し.縫合糸調整適用後の手術治癒率は82.3％に達した 2.ボツリヌス毒素の局所注射 二次内斜視の内直筋の局所注射は.最終的に一部の患者には正常な眼位が戻り.一部はさらに内斜視の外科的治療を必要としたが.2/3の患者が複数回の注射を必要とし.潜在融合機能なしの患者では結果が不良であった。 VII.二次性内斜視の治療における術後成績の評価 二次性内斜視の手術成功率は76.9％と報告されている。 外直筋の位置変更後.眼位が外斜視の方向に移動する傾向があることが研究で示されており.外直筋のrein effectと呼ぶ人もおり.すなわち強化手術後にある程度の眼位後退の傾向がある可能性があると考えられる。