リンパ腫の紹介
リンパ腫は.造血系腫瘍の中でも複雑な腫瘍群です。 病理学的には.ホジキンリンパ腫（HL）と非ホジキンリンパ腫（NHL）の2つに分けられます。 リンパ腫は中国で最も多い腫瘍の種類の第8位で.発生率は10万人あたり約6.68人であり.発生率は年々増加している。 リンパ腫の病理学的亜型は.病因.臨床症状.治療法.予後の点で大きく異なっている。
病理学的分類]。
現在のリンパ腫の病理学的分類は.2008年に制定されたWHOリンパ腫分類で.MICM原則.すなわち形態学.免疫組織化学.FISH（細胞遺伝学）.遺伝子再配列（分子学）に従って形成されています。 総合的に診断する。 リンパ腫の病理学的病期分類（例：原発性皮膚間葉系大細胞リンパ腫.びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（脚タイプ））には.病変の原発部位と臨床症状が重要であるため.臨床医は検体を送る際にできるだけ詳しい病歴を記載しなければならないことに注意が必要です。 また.リンパ腫の病理診断には十分な病理標本が必要であるため.可能な限り切除または摘出生検で標本を残し.細針吸引生検は最小限にする必要がある。
HLについては.2008年のWHO分類では.結節性リンパ球優位型HLと古典的HLに分けられ.さらに結節性硬化型.混合細胞型.リンパ球減弱型.リンパ球優位型に分けられるとされています。
一方.非ホジキンリンパ腫の分類はより複雑で.ある種のサブタイプについてはまだ意見が分かれています。 細胞の起源によって.B細胞性非ホジキンリンパ腫とT/NK細胞性非ホジキンリンパ腫に大別される。
臨床症状
1.リンパ節の腫脹 原因不明のリンパ節腫脹は.リンパ腫の最も一般的で典型的な臨床症状であり.そのほとんどが表在リンパ節に浸潤し.病変はほとんど連続的である。 一方.非ホジキンリンパ腫の場合は.リンパ節がびくびくする傾向があります。
非ホジキンリンパ腫の節外浸潤の割合は20-50％であり.節外浸潤の好発部位は消化管.鼻腔.皮膚などである。 機能外臓器が侵されると.消化管の出血や穿孔.鼻づまり.鼻出血.発疹などの症状が現れることがあります。
3.全身的な症状 リンパ腫の患者さんでは.原因不明の発熱.消耗.寝汗などの全身症状（B群症状と総称される）のほか.腫瘍による貧血や悪液質などが見られることがあります。
[治療前の検査とステージング】です。］
リンパ腫の主な病期分類検査としては.（1）通常の血液検査.生化学.凝固機能など.（2）病変の範囲を明らかにするための全身CTやMR画像検査.近年はPET-CTがリンパ腫の治療や予後の指針としてますます重要な役割を果たしているので.可能な患者さんはPET-CT検査を受けてみる.（3）骨髄の浸潤の有無を明らかにするための骨髄吸引・生検.（4）骨髄に転移があるかどうかを調べる.（5）リンパ腫の病変の範囲を明らかにするための全身MRI.および.骨髄の浸潤がある患者さんについては.骨髄吸引を受ける。 (特定の原発部位（鼻咽頭.消化管など）のリンパ腫には内視鏡検査が必要.（4）肝炎スクリーニング：リンパ腫患者はB型肝炎の感染率が高く.治療中にウイルスが活性化するリスクがあるので.スクリーニングの充実と適切な予防措置が必要.（5）特定の病原スクリーニング：特定のリンパ腫の発症は病原性感染症と密接な関係があり.MALTリンパ腫（ヘリコバクター・ピロリ）.NK/T 細胞リンパ腫（EBV） など
現在.HLとNHLの病期分類はAnn Arbor病期分類が一般的である（表2参照）。 この病期分類は.慢性リンパ性白血病.原発性皮膚T細胞リンパ腫.原発性胃リンパ腫.中枢神経系リンパ腫などの特定の種類のリンパ腫には適用されないことに注意することが重要である。 これらのサブタイプは.それぞれ別のステージングシステムを持っています。
[トリートメント
1.化学療法
ほとんどのリンパ腫では.化学療法が依然として治療の主軸となっています。 化学療法のレジメンとサイクル数は.病態の種類.ステージ.リスクファクターの数によって異なります。 HLでは.ABVDが依然として第一選択薬であり.IPSスコアの高い進行した患者にはBEACOPPの増量レジメンが好まれ.再発/難治性の患者にはDHAP.ESHAP.GVD.ICEなどの救済レジメンが選択されることがある。 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫に望ましい化学療法レジメンは依然としてCHOP療法であり.CD20モノクローナル抗体（メルファラン）の追加により.さらに全生存期間を改善させることができるかもしれません。 また.若年層にはR-ACVBPレジメンが.高齢層にはR-miniCHOPレジメンが用意されています。 再発・難治性のびまん性大Bに対しては.サルベージ化学療法としてGDP.Gemox.DHAP.ICEなどが選択肢となります。 化学療法後に寛解に至った濾胞性リンパ腫では.メロバルの維持療法により無増悪生存期間がさらに改善されます。 小リンパ球性リンパ腫／慢性リンパ性白血病の場合.第一選択の化学療法はR-FCレジメンで.メロバール単独または高齢者や虚弱者にはフェニルブチレート窒素マスタードやベンダムスチンとの併用療法が行われます。 バーキットリンパ腫.「ダブルワミー」リンパ腫.グレーゾーンリンパ腫.原発性縦隔大型B細胞リンパ腫.コンジロームなどの侵襲性の高いB-NHLに対しては.一次治療としてより強力な併用化学療法レジメン（R-EPOCH.R-CODOX-M/IVAC.R-CODOX-M/IVACなど）が選択されるべきである。 HyperCVADなど.中枢侵襲を防ぐために腰椎穿刺シース注射や高用量MTXを併用する。
ほとんどのT細胞リンパ腫（非特異的末梢性T細胞リンパ腫.間葉系大細胞リンパ腫など）に対しては.症例数が少ないことと質の高いランダム化比較試験がないことから.第一選択の化学療法レジメンとしてCHOPが依然としてほとんど推奨されています。 しかし.その効果はB-NHLに比べ劣っており.より適切な化学療法レジメンや新薬のさらなる探索が必要である。 節外性NK/T細胞リンパ腫はCHOPなどの従来のレジメンに感受性がなく.SMILE.AspMetDex.P-Gemoxなどのメナジオン酵素を併用したレジメンが好ましいとされています。
中枢神経系や精巣由来のリンパ腫の場合.従来の化学療法剤は血液脳関門や血液精巣関門を通過しにくいため.高用量のメトトレキサートと高用量のシタラビンまたはテモゾロミドを組み合わせた化学療法レジメンが必要です。
近年.BTK阻害剤イブルチニブやPI3K阻害剤イデラリシブなど様々な新薬が登場し.リンパ腫の標的療法は飛躍的な進歩を遂げました。 これらの薬剤により.リンパ腫患者の予後はさらに改善されましたが.中国で利用できるようになるにはまだ時間がかかると思われます。
2.放射線治療
放射線治療は.リンパ腫の包括的な治療において重要な位置を占めています。 リンパ腫の多くは全身性の腫瘍ですが.放射線治療により局所病変をコントロールすることで.予後を改善することができます。 早期悪性度1～2の濾胞性リンパ腫.小リンパ球性リンパ腫.粘膜関連組織リンパ腫.結節性リンパ球優位型HL.節外性NK/T細胞リンパ腫など.特定の早期リンパ腫では放射線治療が主体で.放射線治療単独で良好な長期生存が可能である。 例えば.原発性縦隔大型B細胞リンパ腫.びまん性大型B細胞リンパ腫.グレード3の濾胞性リンパ腫.ホジキンリンパ腫.原発性精巣リンパ腫など.初期化学療法後に寛解が得られた特定のリンパ腫では.放射線療法によってさらに治療成績を強固にすることができます。
照射する分野については.化学療法の効果が上がり続けているため.リンパ腫に対する放射線治療の範囲は徐々に狭くなってきています。 例えば.ホジキンリンパ腫の場合.以前は岬磁場や逆Y磁場など.治療毒性が高く長期的な副作用が懸念される広い範囲で照射していましたが.現在では.岬磁場や逆Y磁場は.治療毒性が高く.長期的な副作用が懸念されています。 近年.HLに対する放射線照射の領域は徐々に縮小され.病変部.さらには病変リンパ節への照射が行われるようになりました。 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫のような他の非ホジキンリンパ腫では.現在.患部への放射線照射がより一般的に行われています。 節外性NK/T細胞リンパ腫のように.化学療法が比較的無効で放射線療法が高感度である腫瘍では.やはり有効性を確保するために拡大照射が推奨されます。
照射量は.リンパ腫のサブタイプによって異なります。 現在のNCCNガイドラインでは.小リンパ球性リンパ腫.濾胞性リンパ腫.結節外縁のリンパ腫には24～30Gy.原発性皮膚間葉系大細胞リンパ腫と早期リンパ腫には30～36Gyを推奨しています。 NK/T細胞リンパ腫の場合.50Gy以上の投与が推奨される。
3.造血幹細胞移植について
造血幹細胞移植は.リンパ腫の重要な治療法の一つです。 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫や末梢性T細胞リンパ腫など.一部の再発・難治性リンパ腫では.二次化学療法で寛解が得られた後に自家・同種造血幹細胞移植を行うことで予後がさらに改善することがあります。 また.びまん性大細胞型B細胞リンパ腫.セット細胞リンパ腫.ホジキンリンパ腫など.原発性高リスクリンパ腫の一部の患者さんでは.一次治療後の強化療法として移植が選択されることがあります。
4.外科的治療
リンパ腫にとって.手術は組織標本を得るための重要な手段であるだけでなく.ある特定のリンパ腫に対する治療法でもある。 例：限局性皮膚リンパ腫.早期原発性消化管リンパ腫.原発性脾臓リンパ腫.原発性精巣リンパ腫.など。
[予後】。］
リンパ腫の予後は.患者さんの年齢.全身状態.病態の種類.病期.治療法などに関連します。 非ホジキンリンパ腫の場合.国際予後指標（IPI）を用いて予後の層別化が可能です。IPIは.年齢60歳以上.ECOGフィジカルスコア2〜4.ステージIII〜IV.節外病変1以上.LDH上昇の5要素からなり.0〜1は低リスク.2〜3は中間リスク.4〜5は高リスクに分類されます。 リンパ腫の病期分類が徐々に洗練され.進行性HLに対するIPSスコア.濾胞性リンパ腫に対するFLIPIスコア.集合細胞リンパ腫に対するMIPIスコアなど.病型ごとに別々の予後スコアシステムが提案されています。 これらは.ここでは繰り返さない。