（ⅱ）手指骨折後のリハビリテーション
手指の骨・関節損傷に対するリハビリテーション治療の原則は.身体の他の部位の骨折に対するものと同じであり.すなわち.正確な整復.効果的な固定.合理的な機能運動である。 中医学松源病院リハビリテーション科 王博
リハビリテーション治療は一般的に.骨折を修復した後の固定期間と.骨折の臨床的治癒期間（つまり初期と後期）の2段階に分けられる。 骨折の固定期間は損傷部位や程度によって異なる。 長期間の固定と持続的な浮腫は関節硬直の最も重要な原因である。 したがって.早期のリハビリテーションでは.浮腫のコントロールと骨折の円滑な治癒促進に重点を置く。 絆創膏の合併症を予防するために.絆創膏が適切に固定されているかを頻繁にチェックする必要がある。 患肢を挙上して浮腫を軽減する。 安定骨折の場合.腫れと痛みが軽減したら（通常.受傷後5～7日）.活動的な活動を開始することができます。 不安定骨折や複合骨折脱臼の場合は.3週間の固定後.積極的な運動練習を開始する。 後期のリハビリの目的は初期とは全く異なり.①残存腫脹の除去.②線維性瘢痕組織の軟化と緩解.③関節のROMの増大.④正常な筋力と持久力の回復.⑤手の機能的協調性と柔軟性の回復が治療の中心となります。
⒈中手骨骨折
①母指中手骨基部骨折
リハビリテーションのポイント
①固定期：受傷した手の示指.中指.薬指.小指の受動・能動運動。 受動的な主動作の開始時には.健側の手で負傷した手の指節間関節の屈伸運動を補助します。 局所の痛みが消失した後は.能動運動がメインとなる。 各活動の時間は1日3回とし.局所の軽い疲労感に適した時間とする。
2）骨折治癒後：①拇指外転.内転.反対掌.屈曲・伸展運動。
①親指の外転.内転.反対掌.屈曲・伸展の運動。受動的な運動の始めは.健側の手で親指を保持したまま.骨折部位の痛みを限界として.あまり大きく動かしてはいけない。 関節運動や受動運動を行う前に.蝋浴や蝋餅による局所蝋療法を行うとより効果的である。
（2）その他の中手骨基部骨折：骨折変位が明らかな場合は.整復を施し.ギプスで4週間固定する。 その後.指の運動を徐々に開始する。
（3）中手骨基部骨折：骨折を整復した後.前腕から近位指までをギプスで6週間固定し.指節間関節は自由に動かせるようにする。
(4) 中手骨頚部骨折
1) 骨折整復後.3週間～6週間ギプスやスプリントで固定し.手関節は15°～20°伸展位.中手指節関節（MP関節）は70°屈曲位を維持し.指節間関節（IP関節）は一般的に固定しない（指節骨の回旋に問題がない場合）。
2)固定期間中は.母指と健側の指の受動運動が中心で.1週間後から能動運動が許可され.術後3～5日目に受傷指の遠位指節間関節（DIP関節）と近位指節間関節（PIP関節）の受動運動が行われた。 骨折端の剪断が骨折治癒に影響するのを防ぐため.MP関節の能動および受動運動は禁止した。 手関節と肘関節.肩関節の能動運動は可能であった。
3）3週間から6週間後.スプリントを外し.受傷した指のMP関節を動かし始め.まず受動的追加運動.関節を緩め.次いで補助＋能動的運動に変更し.MP関節の可動域が有意に改善したら.能動的抵抗運動訓練を開始することができる。 受傷から8週間後に筋力・持久力トレーニングを実施。
中手骨骨折の合併症：主に過剰な背側水腫.伸筋腱癒着.関節包拘縮.固有筋拘縮。
指節骨骨折
(1)近位指節骨骨折：骨折整復後.中手指節関節を45°屈曲.近位指節間関節を90°屈曲し.4週間から8週間背側石膏片で固定する。
(2)中手指骨折：骨折整復後.中手骨側に骨折の角度がある場合は屈曲位で固定し.背側に骨折の角度がある場合は伸展位で4週間～6週間固定する。
(3)末節骨骨折：整復後.近位指節間関節は90°屈曲位.遠位指節間関節は過伸展位で6週間.ギプスやスプリントで固定する。
指節骨骨折のリハビリ治療のポイント：
1)固定期間：術後2日目から健指の積極的な運動を開始する。 健側指が損傷指の屈曲・伸展運動に関与していない場合は.能動的な運動を許可し.関与している場合は.受動的な運動が中心となる。 各活動は最大範囲に達するようにする。 手関節と前腕を積極的に動かす。 受傷した指の痛みと腫れが治まり始めたら.受動的に指の屈曲と伸展を行うことができる。 骨折部位や症状に応じて活動範囲を決める。 中・遠位指骨が骨折している場合は.MP関節の可動域を大きくすることができますが.近位指骨が骨折している場合は.MP関節の可動は骨折の治癒に影響するため.MP関節を動かすことは適しません。
2) 外固定除去後：指節間関節の屈曲・伸展運動を中心に行う。 骨折の治りがよければ.まず受動的な付加運動を行います。 その後.受動的な生理的活動が中心となり.能動的な活動は補助的に行います。 骨折の治癒が順調でない場合は.骨折部位を保護するために健側の手で固定し.次に指節間関節の受動的活動を行います。 指節間関節の拘縮や癒着が緩んだ後は.各関節の可動性が最大範囲に回復するまで.能動的な活動を主体とし.補助的な活動で補う。 遠位指節間骨折では.指先にアレルギーを併発することが多く.指先を異なる感触の物質で擦ったり.叩いたり.マッサージしたりする減感作治療が必要である。
(iii) 腱修復後のリハビリテーション
⒈手腱のゾーニング
現在.国内外で一般的な手腱のゾーニングは.手の屈筋腱は5つのゾーンに分けられ（図6-4-1）.伸筋腱は8つのゾーンに分けられ（図6-4-2）.表在伸筋腱は6つのゾーンに分けられる。
屈筋腱の各ゾーンの起点と終点
腱
区分
屈筋腱
指
親指
I
遠位指節間関節の近位端から腱停止部
親指近位節の中間部から腱停止部
II
鞘の初期部から遠位指節間関節の近位端
鞘部 Ⅲ
手の中手骨
大魚骨
Ⅳ
手根管部
手根管部
Ⅴ
筋腱接合部～手根管近位縁
筋腱接合部～手根管近位縁
各伸筋腱部の起始点・終末点
腱
分け方
指
親指
指 Ⅰ
遠位指節間関節
背側指節間関節
Ⅱ
中指節間関節
近位指節間関節
Ⅲ
近位指節間関節
背側中手指節間関節
Ⅳ
近位指節間関節
第1中手指節間関節
Ⅴ
中手指節間関節
横手根靭帯 VII
手関節背側横靭帯
VIII
前腕遠側部
図6=4-1 屈筋腱の区分 図6-4-2 伸筋腱の区分
屈筋腱
手の機能は.伸筋.屈筋.固有筋の生体力学的平衡に基づいており.これらの腱のいずれかが損傷すると.この腱の機能に影響を及ぼします。 どれか1つの腱の損傷は.このバランスに影響を及ぼします。 伝統的に.ゾーンⅡの屈筋腱損傷は管理が最も難しく.表在性屈筋腱と深在性屈筋腱が同じ腱鞘にあるため.特に癒着しやすい。 屈筋腱修復の理論は早期動員であり.特にIIゾーンでの修復後の早期動員の重要性に重点を置いている。
(1) 手術後.損傷した手は低温の熱可塑性素材でできた背側ギプスかスプリントで固定し.手首の屈曲を20～30°.MP関節の屈曲を45～60°に保つ。 ゴムバンドの一端は接着剤で爪に固定し.もう一端は手のひらのキャリッジを通した後.ピンで前腕屈曲側のドレッシング材に固定する（図6-4-3）。
図6-4-3 屈筋腱修復術後の早期受動的可動装置(2) 早期可動性は術後1～2日目から始まり.ゴムバンド牽引による指節間関節の受動的屈曲が有効である。 スプリントの範囲内で指節間関節を積極的に伸展
させる。
この間.指節間関節の積極的屈曲と受動的伸展は禁止された。 PIP関節の屈曲拘縮を予防するために.PIP関節は完全に伸展した状態を維持
すべきである。
運動の合間や夜間は.PIPをオークストリップで固定し.
スプリント内で伸展位を維持する。 術後
4週間までは.スプリントの中で個々の指の
受動的屈曲/伸展運動を行った。
4週目には.損傷した指を
積極的に屈曲させた。
屈筋腱がよく滑る（関節屈曲ROMが正常値の75％以上）場合は.術後の瘢痕形成が軽度であることを示し.1.5週間スプリントを続ける必要があります。
①指屈曲表層腱・深層腱の運動
①指屈曲表層腱のみの運動：MP関節を直位で維持し.PIP関節近位端を固定し.DIP関節を直位で維持しながらPIP関節を能動的に屈曲させる。
②深部腱屈曲単独運動：MP関節とPIP関節を直位に保ち.DIP関節近位端を固定し.DIP関節を積極的に屈曲させる。
③鉤拳運動法：MPを伸展させたままPIP関節とDIP関節を屈曲させ.指屈曲の表在腱と深部腱の可動域を最大に確保する。
④直角拳運動法：DIPをまっすぐにしたままMPとPIP関節を屈曲させる。
④直角拳運動：DIPを伸展させたままMP関節とPIP関節を屈曲させる。
⑤複合拳握運動：MP関節.PIP関節.DIP関節を屈曲させ.表層屈筋腱と深層屈筋腱の滑走域を最大にする。
3)術後6週目.軽度の機能的活動。 PIP 関節屈曲拘縮がある場合は.指牽引スプリントを使用することができます。
術後7週目には.握力を維持するために.スポンジボールやプラスチック粘土を用いた様々な強さの抵抗運動を行う。 術後8週目.筋力と持久力を高めるために集中的な抵抗運動を行う。 術後12週目からは活発な活動を行う。
(1) 術後24時間目から包帯を外し.積極的に屈伸運動を行います。
(1)術後24時間目から包帯を外し.腱の屈曲・伸展運動を積極的に行う。
(2)MP関節.PIP関節.DIP関節の屈曲と伸展を最大化するための能動的＋補助運動。
(3) 痛みと浮腫は練習を妨げる最も重要な原因であり.対症療法が必要である。
(4) 術後2週間で抜糸。 瘢痕の軟化と離開を治療する。
(5) 解離後に腱滑落がなければ.術後48時間で機能的電気刺激を与えることができる。
(6) 術後2～3週間：機能的な可動運動を行います。
(7) 術後6週間：レジスタンス運動。
腱リリース後にPIP関節の拘縮が改善された場合は.術後にストレッチスプリントを使用して.手術中に得られた伸展を維持することができます。 リリース後数日は.1日数回.1回10ストローク程度の練習を行い.後から徐々に回数や強度を上げていく。
歌われる伸筋腱のリハビリテーション
従来.伸筋腱は固定によって治療されてきたが.最近の研究では.伸筋腱修復術後（ゾーンIV～VII）.可動域をコントロールしながら早期に屈曲を行うことで.瘢痕組織が再形成され.腱の可動性が大きくなり.癒着も予防できることがわかってきた。
(1) 伸筋腱修復後は.中手骨スプリントで手関節を30°～40°伸展位で固定し.同時にすべての指節間関節を輪ゴムで矯正する。 MP関節の屈曲を防ぐために.さらに中手骨スプリントを使用した。 患者には.スプリントの範囲内で指を積極的に屈曲させ.受動指は弾性牽引に頼るよう指示した。
(2) 術後1～3週間は.スプリントの範囲内で積極的指屈曲と受動的指伸展を練習する。 6週間後.スプリントを外し.各腱のスライディングトレーニングを含む能動的指伸展を開始する。 術後7週目から徐々にレジスタンストレーニングを開始。
(iv) 末梢神経修復術後のリハビリテーション
近年.末梢神経を切断すると.切断した神経の遠位端からメディエーター物質（拡散因子）が分泌・放出され.近位に再生した神経線維を引き寄せ.方向性を持って伸びるように誘導することが実験的・臨床的に確認されている。
神経線維の再生速度は1日あたり1mm～2mmとされていますが.切断された神経線維を修復した後.神経そのものは縫合端の治癒過程であるワレ変性.再生した神経線維は切断端間の瘢痕治癒過程.再生した神経線維が末端構造に到達した際の成長・成熟過程を経なければなりません。 したがって.神経修復から機能回復までの平均的な計算では.1日あたり1mmとしか計算できません。
リハビリの目的：主な目的は.患者に自己防衛能力と代償能力を教えることである。 例えば.皮膚が乾燥して創傷治癒能力が低下している場合は.毎日皮膚を清潔にすること.皮膚の手入れの仕方.皮膚の柔らかさと弾力性を保つことなどを指導する。 皮膚の使いすぎによる圧迫痛や炎症がないか.こまめにチェックする。 麻痺した筋肉や弱った筋肉を過度に引っ張ったり.収縮させたりすることは避けるべきである。 受動的関節可動域訓練では.引きすぎを防ぐこと。姿勢の拘縮を防ぐために保護スプリントを選択すること.などである。
リハビリテーション治療の内容は.（図6-4-4）のように段階によって異なる。
0 3週間 6週間 3ヶ月 6ヶ月 1年 修復後の保護
二次的変形の予防
可動域の拡大
筋力の強化
感覚の再教育