1.概要
甲状腺結節は.腫瘍.嚢胞.正常組織腫瘤.他の病気による甲状腺のしこりなど.さまざまな原因で起こる甲状腺の異常組織構造の腫瘤です。 甲状腺結節は.内分泌系の疾患の中でも頻度が高く.よく見られる疾患です。 近年.中国における甲状腺結節の発生率は増加傾向を示しており.触診による甲状腺結節の有病率は3％から7％.高解像度超音波検査による甲状腺結節の有病率は20％から76％.甲状腺癌の有病率は5％から15％で.甲状腺乳頭癌が最も多い。 甲状腺結節の患者のほとんどは臨床症状がない。 甲状腺機能異常が重なると.それに対応する臨床症状が現れることがある。 結節が周囲の組織を圧迫するために.嗄声.呼吸困難.嚥下困難などの圧迫症状を示す患者もいます。 甲状腺は代謝をコントロールするホルモンを分泌する重要な腺です。 甲状腺結節の診断と治療には.内分泌学.頭頸部外科学.一般外科学.核医学など多くの臨床分野が関わっており.典型的な学際的疾患です。 良性の甲状腺結節には.甲状腺嚢胞.結節性甲状腺腫.甲状腺腺腫.一部の炎症性結節などがあります。 甲状腺良性結節の治療について。 甲状腺癌の治療操作.放射性ヨード療法.TSH阻害療法.甲状腺癌の再発のモニタリングなどについては.コンセンサスと仕様がありません。現在.直径1cm未満の甲状腺乳頭癌の治療方針については.国内外で大きな論争があります。
2.病因
甲状腺結節の病因は複雑で.その発生は遺伝やある種の環境因子と密接に関係している。 研究によると.良性の甲状腺結節やさまざまなタイプの甲状腺癌の発生は.ある種の癌遺伝子や癌遺伝子の突然変異.動括.抑制.欠失に関係している可能性がある。 現在.様々な候補遺伝子が甲状腺結節.特に甲状腺腫瘍の病因に関与していることが知られている。 例えば.甲状腺刺激ホルモン(TSH)レセプター.gsp.ras.retなどである。第二に.高ヨウ素とヨウ素欠乏の両方が甲状腺結節の発生率の増加を引き起こす。さらに.頭頸部放射線被曝歴のある患者や小児期に放射線治療を受けた患者も甲状腺結節の発生リスクがある。
3.診断
1)臨床的には.ほとんどの甲状腺結節は臨床症状がなくても超音波検査で発見される。 頸部のしこりに触れたり.臨床症状が現れたりすることで発見される甲状腺結節はごく一部である。 結節が出血すると.局所の痛みや腫れを引き起こし.結節が周囲の組織を圧迫すると.嗄声.息苦しさ.喉の異物感.嚥下困難などの臨床症状が現れます。 甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症と合併すると.動悸.発汗過多.手の震え.便秘.寒がり.反応が鈍いなど.甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症に対応する臨床症状が現れます。
2）甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症と合併しない限り.甲状腺機能検査の補助検査はほとんど正常です。 画像診断は必須であり.甲状腺結節の検出には超音波検査が最も適しており.2mm程度の小さな結節も検出でき.再現性も高い。 甲状腺結節.結節性甲状腺腫.および他の画像検査（CT.MR.PET/CTなど）で甲状腺結節が偶然に検出された場合は.甲状腺と頸部リンパ節の超音波検査を行うべきである。 2015年米国甲状腺学会（ATA）の「成人の甲状腺結節と分化型甲状腺がんの診断と管理のためのガイドライン」。 Guidelines for the Diagnosis and Management of Adult Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer（以下.2015年版甲状腺結節と分化型甲状腺癌の診断と管理のためのガイドライン）」では.冒頭で甲状腺結節の評価における超音波検査の重要性を明確に述べている
3）診断甲状腺結節の診断で重要なのは.結節の良性・悪性を見極めることである。 2015年版のガイドラインでは.超音波の特徴に関する一連の研究結果に基づく超音波悪性度リスク層別化の概念が導入された。 甲状腺結節を有するすべての患者は.悪性度リスク評価のために甲状腺超音波検査を受けるべきであり.それに基づいて診断的細針吸引生検（fineneedleaspiration.FNA）を細胞診に用いることができる。 FNAの細胞学的結果が決定的でない場合は.分子マーカー（例：BRAF.RAS.RET/PTC.Pax8PPARYまたはガレクチン-3）が管理の指針として考慮される。
超音波による悪性腫瘍のリスク層別化には.高度の悪性腫瘍の疑い.中等度の悪性腫瘍の疑い.低度の悪性腫瘍の疑い.非常に低度の悪性腫瘍の疑い.良性結節が含まれる。
1）悪性の疑いが強いもの（悪性度70％～90％）：低エコーの固形成分を含む低エコーの固形結節または嚢胞性固形結節で.超音波検査の特徴として.①不整断端（浸潤性.小葉状.バリ状）.②微小石灰化.③アスペクト比が1以上.④辺縁石灰化が途切れ.石灰化の外側から低エコーが突出している.⑤甲状腺絨毛膜周囲への浸潤が1つ以上あるもの。
（2）悪性の疑いが中等度（悪性度10～20％）：①充実性低エコー結節.②辺縁が平滑で規則的.③微小石灰化がない.④アスペクト比が1以上でない.⑤腹膜外浸潤がない。
（3）悪性腫瘍の疑いが低い（悪性腫瘍リスク5％～10％）：①等エコーまたは低エコーの充実性結節.②嚢胞性充実性結節の充実部が偏心.微小石灰化なし.断端が規則的.縦横比1以下.腹膜外浸潤なし。
(4)悪性の疑いが極めて低い（悪性リスク3％未満）：(i)海綿状結節.(ii)嚢胞性充実性結節で.充実部が偏心しておらず.微小石灰化がなく.断端が規則的で.縦横比が1以下.腹膜外浸潤がない。
（5）良性結節（悪性リスク1％未満）：良性結節は主に嚢胞性結節である。
超音波による悪性度層別評価後のFNAの基準は.（1）悪性を強く疑う結節。 結節が1cmより大きい場合はFNAを行い.1cmより小さい場合は経過観察を行う。 (2) 中等度の疑いのある結節。 1cm以上の結節には診断的FNAを施行し.悪性の除外または確認を行う。 (3)1.5cm以上の悪性疑いの低い結節にはFNAが可能である。(4)2.0cm以上の悪性疑いの極めて低い結節にはFNAが可能である。(5)良性結節は主に嚢胞性結節であり.FNAを受ける必要はない。
4.インターベンション治療
近年.健康やQOLに対する要求の高まりとともに.甲状腺結節の発見率は年々増加しており.患者の甲状腺結節に対する治療に対する要求も高くなってきている。 甲状腺結節の治療に対する需要は増加している。 従来の治療法には.主にサイロキシン抑制療法.外科的切除術.放射性ヨウ素治療があります。 甲状腺結節を縮小させ.新たな結節を予防するサイロキシン抑制療法の効果については.まだ議論の余地がある。 外科的切除術は.外傷性で費用がかかるだけでなく.特に再発病変の場合.切開瘢痕の審美性にも影響する。 手術の繰り返しは患者に大きな苦痛をもたらすだけでなく.頸部の局所解剖学的層の癒着が不明確なため.再手術のリスクと難易度を高める。 放射線ヨード治療は甲状腺機能低下症を引き起こしやすく.中毒性甲状腺腫患者の甲状腺機能低下の発生率は治療後5年以内に14％である。 新たな治療法としての熱アブレーション技術は.主に高周波アブレーション.マイクロ波アブレーション.レーザーアブレーションなどを含み.結節の細胞を不活性化し.組織を凝固させ.壊死した組織は体の免疫システムによって貪食され.病変は徐々に萎縮し.消滅するまで.正確な位置を特定できるだけでなく.凝固壊死範囲を相対的に正確に判断することができ.簡単な操作.安全性.有効性.低侵襲性.短い治療時間.正確な有効性.少ない副作用.合併症.低コストなどの特徴があります。
【適応と禁忌】数年にわたる臨床研究と経過観察の結果.甲状腺良性結節の熱焼灼術は有効であることが証明され.臨床の場で使用されています。 甲状腺結節の熱焼灼術の治療基準については国内外で論争がある：2013年11月に中国抗癌学会の低侵襲治療委員会が策定した「甲状腺結節の熱焼灼術のガイドライン」では.直径2cm以上の良性甲状腺結節（BTN）が適応とされているが.2015年版の米国甲状腺学会の「成人の甲状腺結節および分化型甲状腺癌の診断と治療のガイドライン」では.BTNの手術基準は直径4cm以上の結節.手術基準は直径4cm以上の結節となっている。 しかし.2015年米国甲状腺学会「成人甲状腺結節および分化型甲状腺癌の診断と管理のためのガイドライン」では.良性結節は4cm以上とされ.手術の基準は4cm以上の結節となっている。 国内外の甲状腺結節の熱焼灼術のガイドラインをまとめたが.良性・悪性の甲状腺結節の適応と禁忌は以下の通りである：
1）甲状腺良性結節
（1）適応：1～2項目を同時に満たし.3項目目を満たすこと：（1）超音波検査で良性が示唆され.FNAで良性結節が確認される。 (2)患者自身の病状が外科的治療に耐えられない.あるいは患者の主観的意思で外科的治療を拒否できる。 (3)同時に.A甲状腺機能亢進症の症状を引き起こす自律機能性結節.B通常の生活への影響を過度に心配し.臨床的観察を拒否する患者(患者は低侵襲のインターベンション治療を希望する).C結節に伴う自意識症状(異物感.頸部の不快感や痛みなど)がある.あるいは患者の美観に影響し.治療が必要な患者.のいずれかの条件を満たす必要がある。
(2)禁忌：以下のいずれかを除く：①巨大な後胸骨甲状腺腫がある.または甲状腺結節のほとんどが胸骨後部にある（相対的禁忌.フラクショナルアブレーションも考慮できる）。 (ii) 甲状腺結節内に大きな石灰化病巣がある。 病巣の反対側の声帯機能に異常がある。 重篤な凝固障害。 重篤な心肺疾患。
②顕微鏡的甲状腺がん
①適応：①超音波検査で直径10mm以下の単結節であり.腹膜に近接していない（距離2mm以上）.FNAで乳頭がんであることが確認され.頸部リンパ節への転移が疑われない.の3条件を満たすこと。 患者自身の状態が外科的治療に耐えられないか.患者が主観的に外科的治療を拒否している。 (通常の生活への影響を懸念し.臨床経過観察を拒否する場合（低侵襲インターベンション治療を希望する場合）。
(2)禁忌：①頸部リンパ節転移が疑われ.穿刺により確認された場合。 (2) 顕微鏡的甲状腺癌内に大きな石灰化病巣が存在すること。 病変の反対側の声帯機能に異常がある。 重篤な凝固機構障害。 重篤な心肺疾患。
【切除前の準備】
甲状腺結節の熱焼灼術は.原則として治療禁忌を除外し.選択的熱焼灼術のための十分な術前準備が必要です。
1）補助検査：血液.尿.糞便ルーチン.4つの感染症.肝機能.腎機能.血糖.電解質.凝固セット。 オルソパントモグラムと心電図。 上記の検査は.重要な臓器の生理学的状態を把握し.体内に他の病気があるかどうかを判断するのに役立つ。 また.両側の声帯の動きを把握するために.気管支ファイバー喉頭鏡検査も必要である。
2）抗生物質：治療前後に抗生物質の投与は推奨されません。
[熱焼灼術]
1）解剖学的特徴：甲状腺は人体最大の内分泌腺で.気管の第3軟骨輪と第4軟骨輪の前の甲状軟骨の下の薄い層にあり.2つの小葉と峡部からなり.平均重量は約20～25gで.女性ではやや重くなります。 甲状腺の後方には4つの副甲状腺と反回喉頭神経がある。 甲状腺には上甲状腺動脈と下甲状腺動脈という4本の動脈があり.血液の供給が豊富で.頸部交感神経節の交感神経と迷走神経に支配されています。
2）機器の準備：①熱焼灼装置.②超音波検査1；③滅菌プローブ保護スリーブ1。 従来の高周波焼灼手術器具。
操作プロセス：個々の治療計画の開発.嚢胞性結節の厳格な無菌操作：超音波リアルタイムモニタリングの穿刺針は.嚢胞液.無水アルコール硬化療法を抽出する。 摘出液がゼリー状であれば.生理食塩水で加圧洗浄を繰り返し.ゼリーが完全になくなるまで摘出した後.無水アルコール硬化療法を行う。 抽出液が古い出血の場合は.抽出液を生理食塩水で透明になるまで洗浄した後.無水アルコール硬化療法を行う。 無水アルコール硬化療法を行う場合.注入量は嚢胞内圧過多による無水アルコールの漏出を防ぐため.嚢胞液の1/2以下とし.無水アルコールで洗浄を繰り返し.摘出液が透明になった時点で治療を終了する。
4）治療効果の判定
（1）切除直後および切除後の経過観察における治療効果の主な評価指標として.増大超音波検査を用いた。 熱焼灼直後に超音波検査を行い.焼灼病変の熱破壊の程度を観察し.追加焼灼のための残存病変を検出した。
（2）条件付き医療機関であれば.術後の穿刺病理検査で治療効果の正確性を判断できる
5.治療後の処置と経過観察
1）出血の予防.切除治療後の頸部穿刺部位の出血を防ぐため.15～30分程度局所圧迫を行い.8時間程度頸部を適切に制動する。 経過観察中に咳が出る場合は.咳による出血を避けるため.咳をする前に患部を押さえるように患者に指導する。
モニタリング中に頸部の急激な腫れを発見した場合は.遅発性出血を考慮し.まず患部を押さえるように患者に指示し.その後.緊急に医師に連絡し治療を行う。
2）頸部の腫れを予防する.大きな結節や術中出血で頸部の腫れがある患者さんには.術後6～8時間氷嚢で圧迫すると頸部の腫れが軽減し.痛みも和らぎます。 凍傷を避けるため.氷嚢をタオルで覆う。
3）血清学的モニタリング.甲状腺腫瘍と頸部の転移性リンパ節熱切除患者は.FT3.FT4.TSH.TG.PTHを含む甲状腺機能指標と対応する腫瘍マーカーの検出でフォローアップする必要があります。
4）画像検査では.治療終了3日後に超音波検査を繰り返し.病変部の血液供給と壊死を評価する。 治療後1.3.6.12ヵ月後に超音波検査を繰り返し.病変の大きさを観察し.体積と結節縮小率を算出した。 治療病変の縮小率：[(治療前体積-経過観察体積)/治療前体積]*100%
6.合併症の予防と治療
甲状腺結節切除後の合併症には.主に疼痛.出血.迷走神経反射.気管支痙攣.喉頭再入神経損傷などがある。
1)痛み：痛みは治療で最もよく起こる合併症で.首の痛み.歯肉の痛み.耳の痛みなどがありますが.通常は軽度で治療の必要はありません。 痛みに耐えられない患者も少なからずおり.切除部位の甲状腺腹側腹膜と前頚筋群の隙間に1％リドカイン液を適量入れることで痛みを和らげることができる。
2）出血：甲状腺治療後の出血は術後24時間以内に起こり.多くの場合急性で.臨床経過が徐々に悪化し.患者はしばしば突然頸部痛.腫脹過敏.口唇のチアノーゼ.重症例では呼吸性.あるいは心室性呼吸が出現する。 もし上記のような状況に陥った場合.私たちは迅速な判断を下し.適時に圧迫と監視を行い.酸素吸入を行い.患者の呼吸が改善しない場合は.直ちに気管切開を行い.命を救う必要があります。
出血は血管の損傷によって起こることが多く.穿刺時に血管を損傷しないように治療する必要があります。
手術中に皮下出血が起こった場合は.通常3～5分間圧迫を続けて止血し.気管圧迫を起こさない程度の強さで圧迫する。
3）迷走神経反射：迷走神経反射は.血圧低下.心拍数の進行性低下.めまい.顔面蒼白.発汗.吐き気.嘔吐.興奮などの症状として現れ.重症の場合は錯乱を起こす。 精神的ストレスや痛みの刺激の過程で変異した迷走神経を刺激することが重要な誘因となる。 治療前には.迷走神経反射につながる不安やその他の誘因を取り除くために.患者と積極的にコミュニケーションをとるべきである。 針の通り道は迷走神経の走行部位をできるだけ避ける。 迷走神経反射が起こったら.患者を平臥位または頭を下げた体位にし.頭を片側に傾けて酸素を投与し.静脈内アクセスを確立して血液量を増やし.有効循環血液量を維持する。血圧が著しく低下したら.ドーパミンを10～20mg静注し.血圧が安定するまで生理食塩水250m＋ドーパミン80～100mgを静注する。心拍数が著しい低下を占めたら.直ちにアトロピンを静注し.心拍数を低下させる。
4）気管支攣縮：気道の慢性破局性疾患や手術前に喘息の既往がある患者は迷走神経緊張が亢進し.気管支平滑筋はストレス状態にあり.少しの刺激で気管支攣縮が起こることがあり.このような患者は気道の高反応患者として知られている。 手術前には抗生物質.ホルモン剤.気管支拡張剤を日常的に使用し.呼吸器系の炎症を抑えて換気をよくし.肺機能検査を定期的に行う。 手術中の呼吸器への刺激を最小限に抑える。 気管支攣縮が起こると酸素飽和度が低下し.聴診でラ音や呼吸音が消失し.誘因を取り除けば自力で軽快する。 症状が軽ければアミノフィリンやデキサメタゾンを投与し.その後低酸素を防ぐために酸素加圧吸引を行い.症状が軽快しない場合は必要に応じて気管内挿管を行う。