急性虫垂炎に対する腹腔鏡下手術の適応と手技＜br /＞ 【要旨】急性虫垂炎は最も一般的な外科的緊急腹部疾患であり.腹腔鏡下虫垂切除術は虫垂切除術の選択法となっている。 腹腔鏡下虫垂切除術では.虫垂管と切り株の管理が重要なポイントとなる。 穿孔性虫垂炎では.腹腔内膿の管理とドレナージはまだ議論の余地がある。 低侵襲の概念が向上し.手術器具が進歩するにつれて.単孔式腹腔鏡下虫垂切除術の臨床的使用はより広まるであろう。
腹腔鏡下虫垂切除術(LA)は徐々に虫垂切除術の好ましい方法となり.2010年には米国消化器内視鏡外科学会(SAGES)のガイドラインで.LAは開腹虫垂切除術(OA)に比べ.術後の回復が早い.入院期間が短い.術後合併症が少ない.切開部の外観が良い.術中に腹腔内の他の臓器を探索できる可能性があるなどの大きな利点があると述べられている。 米国の入院患者データベースによると.2004年から2011年までに虫垂切除術を受けた急性虫垂炎患者2,593,786人のうち.LAは60.5％を占め.その内訳は小児58.1％.成人63％.高齢者48.7％であった。 LAは非穿孔虫垂炎の治療で66％増加し.穿孔虫垂炎の治療では100％増加した。 LAは.中国ではさまざまなレベルの病院で行われており.全国的なデータは不足している。 本稿では.急性虫垂炎に対する腹腔鏡手術の適応と手技について.筆者の経験と文献に照らして考察する。
1.急性虫垂炎に対する腹腔鏡手術の適応
LAは虫垂発見までの時間を短縮し.正確な鑑別診断が可能であることから.欧米先進国では虫垂炎治療の標準術式となっている。 現在.LAの適応は急性単純性虫垂炎.化膿性虫垂炎.壊疽性虫垂炎.慢性虫垂炎.異所性虫垂炎などである。 手術手技の進歩に伴い.重度の虫垂周囲癒着.虫垂周囲膿瘍.回盲部や虫垂の悪性腫瘍も.手術の絶対的禁忌から相対的適応へと徐々に変化してきている。 重度の心肺疾患や凝固障害は依然として手術の禁忌である。 妊娠中の虫垂炎患者において.Wilasrusmeeらは文献を検討し.LA
手術後の胎児流産の可能性はOAと比較して有意に高く.おそらくCO2気腹による腹腔内圧の上昇により静脈還流障害が生じ.母体の低血圧と胎児のアシドーシスにつながると結論づけた。
妊娠初期や中期の複合虫垂炎ではLAが実行可能で安全であるのに対し.腹腔が小さすぎる妊娠後期の患者ではLAが困難であるというのがコンセンサスである。
Masoomiらによると.LAは穿孔・非穿孔虫垂炎のいずれに対しても標準的な治療法となっており.すべての指標がOAよりも優れている。 穿孔・非穿孔虫垂炎を問わず.LAはOAに比べ手術合併症の発生率.罹患率.死亡率を有意に減少させ.平均在院日数を短縮し.平均入院費用を減少させる。
2.腹腔鏡下虫垂切除術の手術手技
2.1 麻酔と穿孔孔の配置。 腹腔鏡下虫垂切除術は通常.全身麻酔下で行われる。 持続硬膜外麻酔下でのLAは患者の経済的負担を軽減できるが.麻酔面が制限され.術中の炭酸ガスが肩背部の痛みを刺激し.術中の牽引や腹部灌流も痛みを生じる。LAは日常的に3穴アプローチが選択される。 最も一般的には.臍穿刺孔が観察孔として使用され.マッケニッケ点と反マッケニッケ点が手術孔となる。 また.左右の恥骨結節や脇の下の横の腹直筋右外側縁.反マッケニッケ点に対する手術孔もある。 筆者の科では通常全身麻酔を用い.従来の3穴法LAでは臍上切開1.0cmを観察穴.右臍上腹直筋外縁1.0cmを主手術穴.反腹筋点0.5cmを副手術穴とする。 術者は患者の左側に位置し.スコープを持つ助手は患者の頭側に位置する。 このレイアウトにより.操作しやすいダイヤモンド面の形成が容易になり.腹部の探索が容易になり.腹部および骨盤内の膿の十分な管理が可能になる。
2.2 盲腸切株の管理は.不適切な管理は便瘻や腹膜炎のような重篤な術後合併症を引き起こす可能性があるため.LAにおける重要なステップである。 当初.虫垂切株の管理は.外科的結び目結紮.財布糸縫合.「Z」縫合（二重縫合）によって行われていた。
文献に報告されている虫垂切株の管理法には.エンドループ結紮術.チタンクリップ.吸収性クリップ.ヘムオークランプ.縫合結紮術.しこり縫合術.エンドステープラー切断閉鎖術.二重凝固電極.超音波ナイフキュアリングなど多くの方法がある。 これらのうち.エンドループ結紮法は比較的安価であるが.虫垂付け根の炎症がひどい症例や壊疽を起こしている症例の管理には適しておらず.内視鏡的閉鎖術を使用した方が確実であるが.コストがかかる。
Sajidらは.虫垂切端の管理にEndoloop法とEndosta-pler法の両方を用いた622例の5件の無作為化試験を検討し.Endoloop群で手術時間が長いことを示したが.入院期間と腹部膿瘍形成の点では両群間に統計学的有意差はなかった（p>0.05）。 その結果.平均手術時間は31.4
分.合併症発生率は感染症が6.7%.中間開腹が1.9%で.金属クリップに直接関連する合併症はなかった。しかし.過大径の虫垂腫脹や重度の虫垂根壊死がある症例に金属クリップを使用すると.腹腔鏡下での縫合管理.あるいはオブチュレーターの使用が必要になる可能性がある。
いくつかの研究では.虫垂切株に対するヘムオロックの使用は.内視鏡的閉鎖術の使用と比較して.合併症発生率.感染率.入院期間に統計学的に有意な差はないが.価格的なメリットは大きい。 虫垂切端の閉鎖にバイポーラ電気凝固法や超音波ナイフを使用する方法も.異物がなく安価であるとの文献報告があるが.切端瘻孔のリスクには注意が必要である。
私の診療科では.虫垂根部の腫脹が軽微な患者の閉鎖には.チタンクリップやヘムオークリップが日常的に用いられている。 切り株を閉じるためにチタンクリップを使用する場合.力を入れすぎて虫垂を切らないようにすること.あるいは力を入れすぎて切り株瘻を起こすほどしっかり閉じないようにすることが重要である。 分厚い虫垂の場合は.段差のある閉鎖が可能なチタンクランプを使用して虫垂を切除することができる。ヘムオロククランプは.柔軟な素材とロック機構を備えた様々なモデルがあり.組織の切断を避け.確実な閉鎖が可能である。 分厚い虫垂の場合は.ヘムオロククリップを使用する前に.絹の結紮具で虫垂を細くすることができる。 虫垂
が根元で穿孔していたり.回盲部壁が高度に浮腫している場合は.虫垂を縫合して根元と回盲部を完全に露出させ.虫垂切株を3-0縫合糸で結紮し.その後.財布ひもまたは「Z」縫合糸を適用して治療する。 経済的に可能な患者には.内視鏡的閉鎖を伴う虫垂壁と虫垂の部分切除も選択肢の一つである。
2.3 虫垂管の管理 LAにおける虫垂管の管理には.絹結紮.チタンクリップ.ヘムオークリップ.単純な電気凝固や超音波ナイフなど.さまざまな方法がある。 虫垂周囲炎を伴う急性虫垂炎の場合.虫垂管は浮腫性で周囲.特に盲腸や回腸末端と癒着しているため.逆行性に切除することが多い。 ワイヤーによる結紮や縫合は時間がかかり.技術的にも難しい。 チタンクリップは金属異物であり.容易に緩む。 虫垂管への単純電気凝固法は正確なコントロールが難しく.電気凝固は強力な凝固能を有するが.腸管への伝導熱損傷や術野に影響を及ぼす煙の発生の危険性がある。
筆者の診療科では.虫垂管の治療には超音波ナイフとヘムオークランプの両方を日常的に使用している。 超音波ナイフの使用により.繋留が容易になり.直径5
mmまでの血管の凝固が可能になる。 うっ血や浮腫のある腸管では.切断と止血をワンステップで行うことができる。 術中出血が少なく.煙が少なく.視界が明瞭で.手術時間が短縮されます。
盲腸の切り株にヘムオークリップを使用する場合.2～3個必要ですが.本製品は6個入りです。経済的な理由から.盲腸の治療にもヘムオークリップが使用されますが.通常は1～3個で.簡単で確実です。 ただし.虫垂管の腫脹が強い場合は段階的にクランプし.術後のクリップの脱落による出血を避けるため.虫垂管を切断する際には1～2mmを残すよう注意が必要である。
2.4 腹腔内膿の管理とドレナージ 現在.急性虫垂炎患者の腹腔内膿の管理とドレナージについては.さまざまな見解がある。 1つの見解は.広範囲の灌流とドレナージを行うべきであるというものである。 膿の吸引後.少なくとも3000
mLの生理食塩水を用いて.左右の傍大動脈溝.骨盤腔.横隔膜下.肝周囲.胸骨周囲を洗浄する。 こうすることで.開腹手術では困難な腹腔内の汚染を薄めることができる。 手術終了時には300～500
mLの生理食塩水が腹腔内に残り.ドレナージチューブが骨盤内に残される。 臨床研究の結果.この方法は腹部感染や膿瘍の発生率を大幅に減少させることが示唆されている。
また.穿孔性虫垂炎で限局性の膿瘍や遊離した腹腔内膿がある患者には.腹腔灌流とドレナージは避けるべきだという見解もある。 広範な腹腔灌流は術後の腹部感染や膿瘍形成の発生率を低下させないし.灌流は細菌や腸内容物を腹腔全体に拡散させる傾向がある。 ドレナージチューブは局所的な排液しかできず.腹膜全体の排液はできない。同時に.逆行性腹膜感染を引き起こし.入院期間が長くなる可能性がある。 腹膜自体には強い免疫機能があり.防御の役割を果たすことができる。
筆者の診療科では.腹腔内の膿に対して選択的なアプローチを採用している。 膿が右下腹部と骨盤腔に限局している一般的な症例では.ドレーンを置かずに吸引器で膿を吸引すれば十分です。腹部の両四分円.通常は右上腹部と下腹部にある膿の場合.膿を吸引した後.汚染拡大を避けるため.ドレーンを置かずに.少量の温生理食塩水をその都度使用し.洗浄液が透明になるまで繰り返し洗浄します。 膿を吸引してから腹腔内を洗浄する。 肝周囲.脾周囲.両側の傍大動脈溝.腸骨窩.骨盤腔を含む腹腔の洗浄に合わせて手術台の角度を調節し.約5000mL以上の温生理食塩水を必要とし.骨盤ドレナージチューブは左マック点手術孔から排出されるように残しておく。 患者は半臥位とし.虫垂切除片の管理が困難な場合を除き.術後6時間前後は動けるようにする。 ドレナージチューブの留置時間は通常72時間以内である。
3.単孔式LAと従来のLA
近年.単孔式LAが徐々に臨床で使用されるようになってきた。 初期の研究では.経臍的虫垂切除は創感染のリスクを高める可能性が示唆され.術後の痛みが増すという報告もあった。 最近の3つのMeta-analysis研究では.文献の結果.単孔式LAは従来のLAよりも術中出血が多く.文献の結果.単孔式LAは従来のLAよりも手術時間が長いことが示された。 しかし.術後疼痛.合併症（腸閉塞.切開感染.切開ヘルニア）の発生率.腹腔膿瘍の発生率.入院期間に関しては.3つの研究において統計学的に有意な群間差は認められなかった。 山本らは腹腔鏡下切開閉鎖を用いた単孔式LAを施行し.従来のLAに比べ手術時間は短く.術後合併症発生率の差は統計学的に有意ではなかった。 現在.これを支持する前向き大標本研究は不足しているが.技術や器具の進歩に伴い.single port LAは徐々に普及していくものと思われる。
筆者の所属する腹腔鏡科では.2009年より単孔式腹腔鏡下手術の研究を開始し.単孔式腹腔鏡下手術器具の改良に努め.徐々に無気腹（懸垂法）単孔式LC・LA手技を形成してきた。 主な適応は早期の急性化膿性虫垂炎.慢性虫垂炎などである。 その利点は.臍から虫垂までの距離が短いため手術が簡便であり.臍アクセスによる開腹器具による補助が可能であること.単孔式アクセスのための高価な消耗品が不要であること.切開保護スリーブにより切開部の汚染を避けながら腫脹した虫垂の摘出が容易であること.約2cmの中央縦切開を臍窩に完全に隠すことができ.臍を介した単孔式手術の美容的目的を達成できること.などである。 したがって.シングルポートLAは従来のLAを補完する有用な方法であり.患者や術者の条件に応じて選択的に適用することができる。